| | Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt! | |
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| Wahlschein | | | | (Zu den Ziffern bis finden Sie
Hinweise in den Erläuterungen) |
| für die Wahl zum Europäischen Parlament am | | |
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| Nur gültig für den Kreis/die kreisfreie Stadt | | | Wahlschein-Nr. | |
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| | | | | Wählerverzeichnis-Nr. |
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| Herr/Frau | | | oder vorgesehener Wahlbezirk |
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| | □ oder Wahlschein gem. § 24 Abs. 2 EuWO. |
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| | geboren am | |
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| wohnhaft in | Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
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| kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem obengenannten Kreis/der kreisfreien Stadt teilnehmen |
| 1. | gegen Abgabe des Wahlscheins und unter Vorlage eines Personalausweises - Unionsbürger eines Identitätsausweises - oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des oben genannten Kreises/der oben genannten kreisfreien Stadt |
| oder | | | | | |
| 2. | durch Briefwahl. | |
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| Ort, Datum | | | | Die Gemeindebehörde |
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| | (Dienstsiegel) | | | | |
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| | | | | (Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheins entfallen) |
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| ▬► | Achtung !
Bitte nachfolgende Erklärung vollständig ausfüllen und unterschreiben.
Dann den Wahlschein in den roten Wahlbriefumschlag stecken. |
| ◄▬ |
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| Versicherung an Eides statt zur Briefwahl |
| Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/Stadtwahlleiter/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe. |
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| Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson |
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| Datum, Vor- und Familienname | | | Datum, Vor- und Familienname |
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| | | | | Weitere Angaben in Blockschrift! |
| | | | | Vor- und Familienname | |
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| | | | | Straße, Hausnummer | |
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| | | | | Postleitzahl, Wohnort | |
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| Erläuterungen | | | | | |
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