Versicherung an Eides statt zum Nachweis der Wahlberechtigung eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde (Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften) | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
| □ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| □ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| (4) | Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: *) | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union | ||||||||||||
| (6) | - Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen | ||||||||||||
| Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
| (8) | - Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen. | ||||||||||||
| (9) | - Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne oder halte mich dort sonst gewöhnlich auf. | ||||||||||||
| (10) | - Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet. | ||||||||||||
| Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | ||||||||||||