Anlage 5 Konformitätserklärung für Messgeräte, die nicht europäischen Vorschriften unterliegen (zu )

1.

Nr.: ……. (eindeutige Kennnummer des Messgeräts)

2.

Name und Anschrift des Herstellers oder seines Bevollmächtigten

3.

Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der nachfolgend genannte Hersteller oder Einführer:

4.

Gegenstand der Erklärung (Bezeichnung des Messgeräts zwecks Rückverfolgbarkeit, Angabe von Fotografie möglich):

5.

Der Hersteller bestätigt, dass der oben beschriebene Gegenstand der Erklärung das Mess- und Eichgesetz und die darauf gestützten Rechtsverordnungen einhält.

6.

Angabe der einschlägigen Regeln, technischen Spezifikationen oder Feststellungen im Sinne des § 46 des Mess- und Eichgesetzes, die zugrunde gelegt wurden:

7.

Angabe sonstiger technischer Regeln oder Spezifikationen, die zugrunde gelegt wurden:

8.

Soweit beteiligt: Angabe der Konformitätsbewertungsstelle (Name, Kennnummer) und Angabe ihrer Mitwirkung und der von ihr ausgestellten Bescheinigungen.

9.

Zusatzangaben:

Unterzeichnet für und im Namen von ………………. (Ort, Datum der Ausstellung) (Name, Funktion, Unterschrift)