Anlage 4a (zu )

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(Bezeichnung der Einrichtung)Bescheinigung
über die Teilnahme am AnpassungslehrgangName, Vorname.......................................................................................................................
Geburtsdatum       Geburtsort....................................................................................................................... hat in der Zeit vom ..................... bis .....................
regelmäßig an dem nach § 16a Absatz 2 der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung von der zuständigen Behörde vorgeschriebenen Anpassungslehrgang teilgenommen. Ort, Datum.....................................................................  (Stempel).....................................................................
Unterschrift(en) der Einrichtung