Anlage 2 Ärztliches Zeugnis (zu , )

(* Nichtzutreffendes bitte streichen) Die/der durch Reisepass oder Personalausweis ausgewiesene Vorname: ____________ Name: __________ geboren am: __________ in: ___________ wurde heute auf die Tauglichkeit zur Führung eines Sportbootes auf den See- und Binnenschifffahrtsstraßen untersucht.I. Sehvermögen1. SehschärfeDie Prüfung der Sehschärfe erfolgt durch einen Arzt oder Augenoptiker nach DIN 58220. Die Sehschärfe muss ohne oder mit Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) mindestens 0,7 auf dem einen und 0,5 auf dem anderen Auge betragen. Werden diese Werte nur mit Sehhilfe erreicht, muss die Sehschärfe ohne Sehhilfe für jedes Auge mindestens 0,1 betragen. Ist die Sehschärfe beider Augen zusammen besser als die jedes einzelnen Auges, kann der Wert der Sehschärfe beider Augen zusammen als der Wert des Auges mit der besseren Sehschärfe angesetzt werden.

Die Sehschärfe ist ohne Sehhilfe ausreichend (tauglich)		⃞
Die Sehschärfe ist nur mit Sehhilfe ausreichend (bedingt tauglich)		⃞
Die Sehschärfe ist ohne und mit Sehhilfe nicht ausreichend (untauglich)		⃞

2. FarbunterscheidungsvermögenDas Farbunterscheidungsvermögen ist als ausreichend anzusehen, wenn der Untersuchte den Farnsworth-Panel-D-15-Test oder einen anerkannten Farbtafeltest besteht. Farbfiltersehhilfen sind unzulässig. In Zweifelsfällen muss die Prüfung mit dem Anomaloskop oder einem anderen anerkannten gleichwertigen Test durchgeführt werden. Ergibt die Untersuchung mit dem Anomaloskop oder einem anderen anerkannten gleichwertigen Test keine Farbentüchtigkeit (normale Trichromasie mit einem Anomalquotienten zwischen 0,7 und 1,4), so ist nur eine Grünschwäche (Deuteranomalie) mit einem Anomalquotienten zwischen 1,4 und 6,0) zulässig. Anerkannte Farbtafeltests sind:

a)

Ishihara nach den Tafeln 12 bis 14,

b)

Stilling/Velhagen,

c)

Boström,

d)

HRR (Ergebnis mindestens „leicht“),

e)

TMC (Ergebnis mindestens „second degree“),

f)

Holmer-Wright B (Ergebnis höchstens 8 Fehler bei „small“).

Das Farbunterscheidungsvermögen ist

⃞  ausreichend (tauglich)

⃞  nicht ausreichend (untauglich),

der Anomalquotient beträgt _____,_____.

(Ggf. Ort, Datum, Stempel mit Anschrift und Unterschrift der amtlich anerkannten Sehteststelle)

II. HörvermögenDas erforderliche Hörvermögen ist vorhanden, wenn Sprache mit oder ohne Hörhilfe in gewöhnlicher Lautstärke aus 3 Metern Entfernung mit dem jeweils dem Sprecher zugewandten Ohr und aus 5 Metern Entfernung mit beiden Ohren zugleich verstanden wird oder mindestens mit dem besseren Ohr mit oder ohne Hörhilfe Sprache in gewöhnlicher Lautstärke aus 5 Metern Entfernung verstanden wird.

Das Hörvermögen ist ohne Hörhilfe	ausreichend (tauglich)	⃞
Das Hörvermögen ist nur mit Hörhilfe	ausreichend (bedingt tauglich)	⃞
Das Hörvermögen ist ohne und mit Hörhilfe nicht ausreichend (untauglich)		⃞
(Ggf. Ort, Datum, Stempel mit Anschrift und Unterschrift des Hörgeräteakustikbetriebes)

– bitte wenden –III. Sonstige die Tauglichkeit beeinträchtigende BefundeAuch das Vorhandensein sonstiger körperlicher Mängel oder Krankheiten (Beispiele vgl. unten *) kann die Tauglichkeit zum Führen eines Sportbootes einschränken oder ausschließen. Die/der Untersuchte ist zum Führen eines Sportbootes

⃞ tauglich
⃞ untauglich
⃞ bedingt tauglich
Bei bedingter Tauglichkeit kommt/kommen aus ärztlicher Sicht folgende Auflage/n in Betracht:
⃞ Sehhilfe
⃞ Hörhilfe
Sonstige Auflage/(n): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
___________________________ (Ort, Datum)	__________________________________________________________ (Stempel mit Anschrift und Unterschrift der Ärztin/des Arztes)

* Körperliche und geistige MängelAnzeichen für Krankheiten oder körperliche Mängel, die die Untersuchte/den Untersuchten als Schiffsführer ungeeignet erscheinen lassen, können sein:

–

Anfallsleiden jeglicher Ursache

–

Krankheiten jeglicher Ursache, die mit Bewusstseins- und/oder Gleichgewichtsstörungen einhergehen

–

Erkrankungen oder Schäden des zentralen Nervensystems mit wesentlichen Funktionsstörungen, insbesondere organische Krankheiten des Gehirns oder des Rückenmarks und deren Folgezustände, funktionelle Störungen nach Schädel- oder Hirnverletzungen, Hirndurchblutungsstörungen

–

Störungen oder erhebliche Beeinträchtigungen der zentralnervösen Belastbarkeit und/oder der Vigilanz

–

Gemüts- und/oder Geisteskrankheiten, auch außerhalb eines akuten Schubes

–

Diabetes mellitus mit nicht regulierbaren, erheblichen Schwankungen der Blutzuckerwerte

–

erhebliche Störung der Drüsen mit innerer Sekretion, insbesondere der Schilddrüse, der Epithelkörperchen oder der Nebennieren

–

schwere Erkrankungen der blutbildenden Systeme

–

Bronchialasthma mit Anfällen

–

Erkrankungen und/oder Veränderungen des Herzens und/oder des Kreislaufes mit Einschränkungen der Leistungs- bzw. Regulationsfähigkeit, Blutdruckveränderungen stärkeren Grades, Zustand nach Herzinfarkt mit erheblicher Reinfarktgefährdung

–

Neigung zu Gallen- oder Nierenkoliken

–

Missbildungen von Gliedmaßen oder Teilverlust von Gliedmaßen mit Beeinträchtigung der Greiffähigkeit und/oder der Stand- bzw. Gangsicherheit

–

Erkrankungen bzw. Unfallfolgen, die zu erheblicher Einschränkung der Beweglichkeit oder zum Verlust oder zur Herabsetzung der groben Kraft eines für die Durchführung der Tätigkeit wichtigen Gliedes führen

–

chronischer Alkoholmissbrauch bzw. Alkoholkrankheit, Betäubungsmittelsucht und/oder andere Suchtformen.