–: ab 1 ha.
I. | II. ⃞ | III. ⃞ |
⃞ 1 | ⃞ 2a | ⃞ 3a | ⃞ 4a | ⃞ 5 |
⃞ 2b | ⃞ 3b | ⃞ 4b |
⃞ 2c | ⃞ 3c |
⃞ 2d |
⃞ 2e |
⃞ 2f |
Tag | Monat | Jahr | Stunde |
⃞ Explosion | a) Auslösende Stoffe b) Freigesetzte Stoffe |
⃞ Brand | a) In Brand geratene Stoffe b) Entstandene Stoffe |
⃞ Stofffreisetzung in die Atmosphäre | a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
⃞ Stofffreisetzung in Gewässer | a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
⃞ Stofffreisetzung in den Boden | a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
chem. Bezeichnung | (a) Ausgangsprodukt (b) Zwischenprodukt (c) Endprodukt (d) Nebenprodukt (e) Rückstand (f) entstandener Stoff | CAS-Nr. | Nr. des Stoffes oder der Gefahrenkategorie nach Anhang I | Mengenan- gabe in kg |
Stoff 1 Stoff 2 … … … … … Stoff x |
Explosion | Brand | Freisetzung |
Tote: | / | / | / |
Verletzte: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / | / / | / / |
Personen mit Vergiftungen: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / | / / | / / |
Sonstige Beeinträchtigung von Personen: |
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Art der Beeinträchtigung/Dauer: .......... | |
Anzahl der Personen: .......... |
Sachschäden: |
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Art:.......... | Geschätzte Kosten: .......... |
Umweltschäden: |
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Art: .......... | Umfang: .......... | |
Geschätzte Kosten: .......... |
Explosion | Brand | Freisetzung |
Tote: | / / | / / | / / |
Verletzte: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / / / | / / / / | / / / / |
Personen mit Vergiftungen: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / / / | / / / / | / / / / |
Sonstige Beeinträchtigung von Personen: |
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Art der Beeinträchtigung/Dauer: .......... | ||
Anzahl der Personen: .......... |
Sachschäden: |
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Art: .......... | Geschätzte Kosten: .......... |
Umweltschäden: |
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Art: .......... | Umfang: .......... | |
Geschätzte Kosten: .......... |
Störung der öffentlichen Versorgung: |
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Art: .......... | Umfang/Dauer:.......... | |
Geschätzte Kosten: .......... |
Grenzüberschreitende Schäden: |
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Art: .......... | Umfang: .......... | |
Geschätzte Kosten: .......... |
Gefahr besteht noch: |
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Art: .......... | Umfang: .......... |
Ort, Datum | Unterschrift |