Anlage 5 Unterstützerliste bei Trägern der Unfallversicherung (zu )

Vorschlagsliste der .................... Blatt Nr. .........
zur Wahl der Vertreterversammlung der .........................................
Auszug aus der - bei der Unterschriftensammlung
vorzulegenden - vollständigen Vorschlagsliste 1)
(Name) (Vorname) (Anschrift)
Wahlbewerber: 1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
4. ..............................................................
5. ..............................................................
6. ..............................................................
Listenvertreter: ..............................................................

die vollständige Vorschlagsliste enthält .... Wahlbewerber
Ich bestätige, dass mir die vollständige Vorschlagsliste vorgelegen hat
und unterstütze hiermit diese Vorschlagsliste
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I Name, Vorname I I Geburts- I Wahl- I Datum
Lfd. I I Anschrift I datum I berechtigt I und
Nr. I I I Arbeit- I als 3) I Unter-
I I I geber 2) I I schrift
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I I I I I
1 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
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I I I I I
2 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
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I I I I I
3 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
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I I I I I
4 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
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I I I I I
5 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
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Die Unterstützerliste besteht aus .......... Blättern. 4)
Seite 2
Handlungsanweisungen an den
Listenvertreter bzw. ListenträgerAlle Angaben sind in Maschinenschrift oder in anderer gut leserlicher Schrift (vorzugsweise Druckbuchstaben) einzusetzen. Unterschriften sind eigenhändig zu vollziehen.

1)

Bei der Unterschriftensammlung ist dem Listenunterzeichner die vollständige Vorschlagsliste vorzulegen.

2)

Angabe des Arbeitgebers in der gesetzlichen Unfallversicherung nur in der Gruppe der Versicherten.
Angabe des Arbeitgebers entfällt bei Rentnern (Bezieher einer Unfallrente). Anzugeben ist die Betriebs- oder Mitgliedsnummer des Arbeitgebers oder Selbständigen ohne fremde Arbeitskräfte, bei Rentnern die Renten- oder Unfallversicherungsnummer.

3)

Angabe der im Einzelfall vorliegenden Voraussetzung (z.B. Versicherter, Arbeitgeber, Selbständiger ohne fremde Arbeitskräfte).

4)

Die Zahl ist nach Abschluß der Unterschriftensammlung einzusetzen.