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SGB 11: Soziale Pflegeversicherung

SGB 11: Soziale Pflegeversicherung

Elftes Buch Sozialgesetzbuch (Soziale Pflegeversicherung)

Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften

§ 1 Soziale Pflegeversicherung

(1) Zur sozialen Absicherung des Risikos der PflegebedĂŒrftigkeit wird als neuer eigenstĂ€ndiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen.

(2) In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. ²Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muß eine private Pflegeversicherung abschließen.

(3) TrĂ€ger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen (§ 4 des FĂŒnften Buches) wahrgenommen.

(4) Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, PflegebedĂŒrftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der PflegebedĂŒrftigkeit auf solidarische UnterstĂŒtzung angewiesen sind.

(5) In der Pflegeversicherung sollen geschlechtsspezifische Unterschiede bezĂŒglich der PflegebedĂŒrftigkeit von MĂ€nnern und Frauen und ihrer Bedarfe an Leistungen berĂŒcksichtigt und den BedĂŒrfnissen nach einer kultursensiblen Pflege nach Möglichkeit Rechnung getragen werden.

(6) Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch BeitrĂ€ge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. ²Die BeitrĂ€ge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. ³FĂŒr versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner (Lebenspartner) werden BeitrĂ€ge nicht erhoben.

(7) Ein Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft gilt im Sinne dieses Buches als Familienangehöriger des anderen Lebenspartners, sofern nicht ausdrĂŒcklich etwas anderes bestimmt ist.

§ 2 Selbstbestimmung

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den PflegebedĂŒrftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbstĂ€ndiges und selbstbestimmtes Leben zu fĂŒhren, das der WĂŒrde des Menschen entspricht. ²Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen KrĂ€fte der PflegebedĂŒrftigen, auch in Form der aktivierenden Pflege, wiederzugewinnen oder zu erhalten.

(2) Die PflegebedĂŒrftigen können zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener TrĂ€ger wĂ€hlen. ²Ihren WĂŒnschen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. ³WĂŒnsche der PflegebedĂŒrftigen nach gleichgeschlechtlicher Pflege haben nach Möglichkeit BerĂŒcksichtigung zu finden.

(3) Auf die religiösen BedĂŒrfnisse der PflegebedĂŒrftigen ist RĂŒcksicht zu nehmen. ²Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationĂ€re Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.

(4) Die PflegebedĂŒrftigen sind auf die Rechte nach den AbsĂ€tzen 2 und 3 hinzuweisen.

§ 3 Vorrang der hÀuslichen Pflege

Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die hĂ€usliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstĂŒtzen, damit die PflegebedĂŒrftigen möglichst lange in ihrer hĂ€uslichen Umgebung bleiben können. ²Leistungen der teilstationĂ€ren Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationĂ€ren Pflege vor.

§ 4 Art und Umfang der Leistungen

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen fĂŒr den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der HaushaltsfĂŒhrung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. ²Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der PflegebedĂŒrftigkeit und danach, ob hĂ€usliche, teilstationĂ€re oder vollstationĂ€re Pflege in Anspruch genommen wird.

(2) Bei hĂ€uslicher und teilstationĂ€rer Pflege ergĂ€nzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiĂ€re, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. ²Bei teil- und vollstationĂ€rer Pflege werden die PflegebedĂŒrftigen von Aufwendungen entlastet, die fĂŒr ihre Versorgung nach Art und Schwere der PflegebedĂŒrftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen fĂŒr Unterkunft und Verpflegung tragen die PflegebedĂŒrftigen selbst.

(3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und PflegebedĂŒrftige haben darauf hinzuwirken, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

§ 5 PrÀvention in Pflegeeinrichtungen, Vorrang von PrÀvention und medizinischer Rehabilitation

(1) Die Pflegekassen sollen Leistungen zur PrĂ€vention in stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen nach § 71 Absatz 2 fĂŒr in der sozialen Pflegeversicherung Versicherte erbringen, indem sie unter Beteiligung der versicherten PflegebedĂŒrftigen und der Pflegeeinrichtung VorschlĂ€ge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation und zur StĂ€rkung der gesundheitlichen Ressourcen und FĂ€higkeiten entwickeln sowie deren Umsetzung unterstĂŒtzen. ²Die Pflichten der Pflegeeinrichtungen nach § 11 Absatz 1 bleiben unberĂŒhrt. ³Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt unter Einbeziehung unabhĂ€ngigen Sachverstandes die Kriterien fĂŒr die Leistungen nach Satz 1 fest, insbesondere hinsichtlich Inhalt, Methodik, QualitĂ€t, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele.

(2) Die Ausgaben der Pflegekassen fĂŒr die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 sollen insgesamt im Jahr 2016 fĂŒr jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,30 Euro umfassen. ²Die Ausgaben sind in den Folgejahren entsprechend der prozentualen VerĂ€nderung der monatlichen BezugsgrĂ¶ĂŸe nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches anzupassen. ³Sind in einem Jahr die Ausgaben rundungsbedingt nicht anzupassen, ist die unterbliebene Anpassung bei der Berechnung der Anpassung der Ausgaben im Folgejahr zu berĂŒcksichtigen.

(3) Bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 sollen die Pflegekassen zusammenarbeiten und kassenĂŒbergreifende Leistungen zur PrĂ€vention erbringen. ²Erreicht eine Pflegekasse den in Absatz 2 festgelegten Betrag in einem Jahr nicht, stellt sie die nicht verausgabten Mittel im Folgejahr dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zur VerfĂŒgung, der die Mittel nach einem von ihm festzulegenden SchlĂŒssel auf die Pflegekassen zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 1 verteilt, die Kooperationsvereinbarungen zur DurchfĂŒhrung kassenĂŒbergreifender Leistungen geschlossen haben. ³Auf die zum Zwecke der Vorbereitung und Umsetzung der Kooperationsvereinbarungen nach Satz 2 gebildeten Arbeitsgemeinschaften findet § 94 Absatz 1a Satz 2 und 3 des Zehnten Buches keine Anwendung.

(4) Die Pflegekassen wirken unbeschadet ihrer Aufgaben nach Absatz 1 bei den zustĂ€ndigen LeistungstrĂ€gern darauf hin, dass frĂŒhzeitig alle geeigneten Leistungen zur PrĂ€vention, zur Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von PflegebedĂŒrftigkeit zu vermeiden.

(5) Die Pflegekassen beteiligen sich an der nationalen PrĂ€ventionsstrategie nach den §§ 20d bis 20f des FĂŒnften Buches mit den Aufgaben nach den AbsĂ€tzen 1 und 2.

(6) Die LeistungstrĂ€ger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der PflegebedĂŒrftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergĂ€nzenden Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die PflegebedĂŒrftigkeit zu ĂŒberwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern.

§ 6 Eigenverantwortung

(1) Die Versicherten sollen durch gesundheitsbewußte LebensfĂŒhrung, durch frĂŒhzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beitragen, PflegebedĂŒrftigkeit zu vermeiden.

(2) Nach Eintritt der PflegebedĂŒrftigkeit haben die PflegebedĂŒrftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die PflegebedĂŒrftigkeit zu ĂŒberwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

§ 7 AufklÀrung, Auskunft

(1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch AufklĂ€rung und Auskunft ĂŒber eine gesunde, der PflegebedĂŒrftigkeit vorbeugende LebensfĂŒhrung zu unterstĂŒtzen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.

(2) Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der PflegebedĂŒrftigkeit zusammenhĂ€ngenden Fragen, insbesondere ĂŒber die Leistungen der Pflegekassen sowie ĂŒber die Leistungen und Hilfen anderer TrĂ€ger, in fĂŒr sie verstĂ€ndlicher Weise zu informieren und darĂŒber aufzuklĂ€ren, dass ein Anspruch besteht auf die Übermittlung

1.
des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters sowie
2.
der gesonderten PrĂ€ventions- und Rehabilitationsempfehlung gemĂ€ĂŸ § 18a Absatz 1.
Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die SozialleistungstrĂ€ger unverzĂŒglich die zustĂ€ndige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von PflegebedĂŒrftigkeit abzeichnet oder wenn PflegebedĂŒrftigkeit festgestellt wird. ²Die zustĂ€ndige Pflegekasse informiert die Versicherten unverzĂŒglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen nach diesem Buch insbesondere ĂŒber ihren Anspruch auf die unentgeltliche Pflegeberatung nach § 7a, den nĂ€chstgelegenen PflegestĂŒtzpunkt nach § 7c sowie die Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Absatz 3. Ebenso gibt die zustĂ€ndige Pflegekasse Auskunft ĂŒber die in ihren VertrĂ€gen zur integrierten Versorgung nach § 92b Absatz 2 getroffenen Festlegungen, insbesondere zu Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen und der fĂŒr die Versicherten entstehenden Kosten, und veröffentlicht diese Angaben auf einer eigenen Internetseite.

(3) Zur UnterstĂŒtzung der pflegebedĂŒrftigen Person bei der AusĂŒbung ihres Wahlrechts nach § 2 Absatz 2 sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zustĂ€ndige Pflegekasse der antragstellenden Person auf Anforderung unverzĂŒglich und in geeigneter Form eine Leistungs- und Preisvergleichsliste zu ĂŒbermitteln; die Leistungs- und Preisvergleichsliste muss fĂŒr den Einzugsbereich der antragstellenden Person, in dem die pflegerische Versorgung und Betreuung gewĂ€hrleistet werden soll, die Leistungen und VergĂŒtungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag nach § 45a sowie Angaben zur Person des zugelassenen oder anerkannten Leistungserbringers enthalten. ²Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen erstellen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Satz 1, aktualisieren diese einmal im Quartal und veröffentlichen sie auf einer eigenen Internetseite. ³Die Liste hat zumindest die jeweils geltenden Festlegungen der VergĂŒtungsvereinbarungen nach dem Achten Kapitel sowie die im Rahmen der Vereinbarungen nach Absatz 4 ĂŒbermittelten Angaben zu Art, Inhalt und Umfang der Angebote sowie zu den Kosten in einer Form zu enthalten, die einen regionalen Vergleich von Angeboten und Kosten und der regionalen VerfĂŒgbarkeit ermöglicht. ⁎Auf der Internetseite nach Satz 2 sind auch die nach § 115 Absatz 1a veröffentlichten Ergebnisse der QualitĂ€tsprĂŒfungen und die nach § 115 Absatz 1b veröffentlichten Informationen zu berĂŒcksichtigen. ⁔Die Leistungs- und Preisvergleichsliste ist der Pflegekasse sowie dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. fĂŒr die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch und zur Veröffentlichung nach Absatz 2 Satz 4 und 5 vom Landesverband der Pflegekassen durch elektronische DatenĂŒbertragung zur VerfĂŒgung zu stellen. ⁶Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen erarbeiten Nutzungsbedingungen fĂŒr eine zweckgerechte, nicht gewerbliche Nutzung der Angaben nach Satz 1 durch Dritte; die Übermittlung der Angaben erfolgt gegen Verwaltungskostenersatz, es sei denn, es handelt sich bei den Dritten um öffentlich-rechtliche Stellen.

(4) Im Einvernehmen mit den zustĂ€ndigen obersten Landesbehörden vereinbaren die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen gemeinsam mit den nach Landesrecht zustĂ€ndigen Stellen fĂŒr die Anerkennung der Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag nach den Vorschriften dieses Buches das NĂ€here zur Übermittlung von Angaben im Wege elektronischer DatenĂŒbertragung insbesondere zu Art, Inhalt und Umfang der Angebote, Kosten und regionaler VerfĂŒgbarkeit dieser Angebote einschließlich der Finanzierung des Verfahrens fĂŒr die Übermittlung. ²TrĂ€ger weiterer Angebote, in denen Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder Leben in der Gemeinschaft, zur schulischen Ausbildung oder Erziehung kranker oder behinderter Kinder, zur AlltagsunterstĂŒtzung und zum Wohnen im Vordergrund stehen, können an Vereinbarungen nach Satz 1 beteiligt werden, falls sie insbesondere die Angaben nach Satz 1 im Wege der von den Parteien nach Satz 1 vorgesehenen Form der elektronischen DatenĂŒbertragung unentgeltlich bereitstellen. ³Dazu gehören auch Angebote der TrĂ€ger von Leistungen der Eingliederungshilfe, soweit diese in der vorgesehenen Form der elektronischen DatenĂŒbermittlung kostenfrei bereitgestellt werden. ⁎Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen fĂŒr einen bundesweit einheitlichen technischen Standard zur elektronischen DatenĂŒbermittlung ab. ⁔Die Empfehlungen bedĂŒrfen der Zustimmung der LĂ€nder.

§ 7a Pflegeberatung

(1) Personen, die Leistungen nach diesem Buch erhalten, haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die UnterstĂŒtzung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind (Pflegeberatung); Anspruchsberechtigten soll durch die Pflegekassen vor der erstmaligen Beratung unverzĂŒglich ein zustĂ€ndiger Pflegeberater, eine zustĂ€ndige Pflegeberaterin oder eine sonstige Beratungsstelle benannt werden. ²FĂŒr das Verfahren, die DurchfĂŒhrung und die Inhalte der Pflegeberatung sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1a maßgeblich. Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere,

1.
den Hilfebedarf unter BerĂŒcksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie, wenn die nach Satz 1 anspruchsberechtigte Person zustimmt, die Ergebnisse der Beratung in der eigenen HĂ€uslichkeit nach § 37 Absatz 3 systematisch zu erfassen und zu analysieren,
2.
einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, prÀventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen,
3.
auf die fĂŒr die DurchfĂŒhrung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen LeistungstrĂ€ger hinzuwirken,
4.
die DurchfĂŒhrung des Versorgungsplans zu ĂŒberwachen und erforderlichenfalls einer verĂ€nderten Bedarfslage anzupassen,
5.
bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren sowie
6.
ĂŒber Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen zu informieren.
³Der Versorgungsplan wird nach Maßgabe der Richtlinien nach § 17 Absatz 1a erstellt und umgesetzt; er beinhaltet insbesondere Empfehlungen zu den im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen nach Satz 3 Nummer 3, Hinweise zu dem dazu vorhandenen örtlichen Leistungsangebot sowie zur ÜberprĂŒfung und Anpassung der empfohlenen Maßnahmen. ⁎Bei Erstellung und Umsetzung des Versorgungsplans ist Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden und allen an der Pflege, Versorgung und Betreuung Beteiligten anzustreben. ⁔Soweit Leistungen nach sonstigen bundes- oder landesrechtlichen Vorschriften erforderlich sind, sind die zustĂ€ndigen LeistungstrĂ€ger frĂŒhzeitig mit dem Ziel der Abstimmung einzubeziehen. ⁶Eine enge Zusammenarbeit mit anderen Koordinierungsstellen, insbesondere den Ansprechstellen der RehabilitationstrĂ€ger nach § 12 Absatz 1 Satz 3 des Neunten Buches, ist sicherzustellen. ⁷Ihnen obliegende Aufgaben der Pflegeberatung können die Pflegekassen ganz oder teilweise auf Dritte ĂŒbertragen; § 80 des Zehnten Buches bleibt unberĂŒhrt. ⁞Ein Anspruch auf Pflegeberatung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Leistungen nach diesem Buch gestellt wurde und erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. âčEs ist sicherzustellen, dass im jeweiligen PflegestĂŒtzpunkt nach § 7c Pflegeberatung im Sinne dieser Vorschrift in Anspruch genommen werden kann und die UnabhĂ€ngigkeit der Beratung gewĂ€hrleistet ist.

(2) Auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach Absatz 1 Satz 1 erfolgt die Pflegeberatung auch gegenĂŒber ihren Angehörigen oder weiteren Personen oder unter deren Einbeziehung. ²Sie erfolgt auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach Absatz 1 Satz 1 in der hĂ€uslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der diese Person lebt. ³Ein Versicherter kann einen Leistungsantrag nach diesem oder dem FĂŒnften Buch auch gegenĂŒber dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin stellen. ⁎Der Antrag ist unverzĂŒglich der zustĂ€ndigen Pflege- oder Krankenkasse zu ĂŒbermitteln, die den Leistungsbescheid unverzĂŒglich dem Antragsteller und zeitgleich dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin zuleitet.

(3) Die Anzahl von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen ist so zu bemessen, dass die Aufgaben nach Absatz 1 im Interesse der Hilfesuchenden zeitnah und umfassend wahrgenommen werden können. ²Die Pflegekassen setzen fĂŒr die persönliche Beratung und Betreuung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen entsprechend qualifiziertes Personal ein, insbesondere PflegefachkrĂ€fte, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation. ³Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt unter Beteiligung der in § 17 Absatz 1a Satz 2 genannten Parteien bis zum 31. Juli 2018 Empfehlungen zur erforderlichen Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern ab.

(4) Die Pflegekassen im Land haben Pflegeberater und Pflegeberaterinnen zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Aufgabenwahrnehmung in den PflegestĂŒtzpunkten nach Anzahl und örtlicher ZustĂ€ndigkeit aufeinander abgestimmt bereitzustellen und hierĂŒber einheitlich und gemeinsam Vereinbarungen zu treffen. ²Die Pflegekassen können diese Aufgabe auf die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen ĂŒbertragen. ³Kommt eine Einigung bis zu dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ganz oder teilweise nicht zustande, haben die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen innerhalb eines Monats zu entscheiden; § 81 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. ⁎Die Pflegekassen und die gesetzlichen Krankenkassen können zur Aufgabenwahrnehmung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen von der Möglichkeit der Beauftragung nach Maßgabe der §§ 88 bis 92 des Zehnten Buches Gebrauch machen; § 94 Absatz 1 Nummer 8 gilt entsprechend. ⁔Die durch die TĂ€tigkeit von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen entstehenden Aufwendungen werden von den Pflegekassen getragen und zur HĂ€lfte auf die Verwaltungskostenpauschale nach § 46 Abs. 3 Satz 1 angerechnet.

(5) Zur DurchfĂŒhrung der Pflegeberatung können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, Pflegeberater und Pflegeberaterinnen der Pflegekassen fĂŒr die bei ihnen versicherten Personen nutzen. ²Dies setzt eine vertragliche Vereinbarung mit den Pflegekassen ĂŒber Art, Inhalt und Umfang der Inanspruchnahme sowie ĂŒber die VergĂŒtung der hierfĂŒr je Fall entstehenden Aufwendungen voraus. ³Soweit Vereinbarungen mit den Pflegekassen nicht zustande kommen, können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, untereinander Vereinbarungen ĂŒber eine abgestimmte Bereitstellung von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen treffen.

(6) Pflegeberater und Pflegeberaterinnen sowie sonstige mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 befasste Stellen, insbesondere

1.
nach Landesrecht fĂŒr die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und fĂŒr die GewĂ€hrung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu bestimmende Stellen,
2.
Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung,
3.
Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach § 77,
4.
Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen sowie
5.
Agenturen fĂŒr Arbeit und TrĂ€ger der Grundsicherung fĂŒr Arbeitsuchende,
dĂŒrfen Sozialdaten fĂŒr Zwecke der Pflegeberatung nur verarbeiten, soweit dies zur ErfĂŒllung der Aufgaben nach diesem Buch erforderlich oder durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches oder Regelungen des Versicherungsvertrags- oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes angeordnet oder erlaubt ist.

(7) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., den nach Landesrecht bestimmten Stellen fĂŒr die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der Altenhilfe und den zustĂ€ndigen TrĂ€gern der Sozialhilfe sowie mit den kommunalen SpitzenverbĂ€nden auf Landesebene RahmenvertrĂ€ge ĂŒber die Zusammenarbeit in der Beratung. ²Zu den VertrĂ€gen nach Satz 1 sind die VerbĂ€nde der TrĂ€ger weiterer nicht gewerblicher Beratungsstellen auf Landesebene anzuhören, die fĂŒr die Beratung PflegebedĂŒrftiger und ihrer Angehörigen von Bedeutung sind. ³Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und dem zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe auf dessen Verlangen eine ergĂ€nzende Vereinbarung zu den VertrĂ€gen nach Satz 1 ĂŒber die Zusammenarbeit in der örtlichen Beratung im Gebiet des Kreises oder der kreisfreien Stadt fĂŒr den Bereich der örtlichen ZustĂ€ndigkeit des TrĂ€gers der Sozialhilfe. ⁎FĂŒr Modellvorhaben nach § 123 kann der Antragsteller nach § 123 Absatz 1 die ergĂ€nzende Vereinbarung fĂŒr den Geltungsbereich des Modellvorhabens verlangen.

(8) Die Pflegekassen können sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben nach diesem Buch aus ihren Verwaltungsmitteln an der Finanzierung und arbeitsteiligen Organisation von Beratungsaufgaben anderer TrĂ€ger beteiligen; die NeutralitĂ€t und UnabhĂ€ngigkeit der Beratung sind zu gewĂ€hrleisten.

(9) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit alle drei Jahre, erstmals zum 30. Juni 2020, einen unter wissenschaftlicher Begleitung zu erstellenden Bericht vor ĂŒber

1.
die Erfahrungen und Weiterentwicklung der Pflegeberatung und Pflegeberatungsstrukturen nach den AbsĂ€tzen 1 bis 4, 7 und 8, § 7b Absatz 1 und 2 und § 7c und
2.
die DurchfĂŒhrung, Ergebnisse und Wirkungen der Beratung in der eigenen HĂ€uslichkeit sowie die Fortentwicklung der Beratungsstrukturen nach § 37 Absatz 3 bis 8.
Er kann hierfĂŒr Mittel nach § 8 Absatz 3 einsetzen.

§ 7b Beratungsgutscheine

(1) Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch sowie weiterer AntrĂ€ge auf Leistungen nach § 18 Absatz 3, den §§ 36 bis 38, 41 bis 43, 44a, 45, 87a Absatz 2 Satz 1 und § 115 Absatz 4 entweder

1.
unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spĂ€testens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzufĂŒhren ist, oder
2.
einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann; § 7a Absatz 4 Satz 5 ist entsprechend anzuwenden.
²Die Beratung richtet sich nach § 7a. Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der hĂ€uslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf der in Satz 1 genannten Frist durchgefĂŒhrt werden; ĂŒber diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklĂ€ren.

(2) Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhĂ€ngigen und neutralen Beratungsstellen, die insbesondere Regelungen treffen fĂŒr

1.
die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen,
2.
die Haftung fĂŒr SchĂ€den, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, und
3.
die VergĂŒtung.

(2a) Sofern kommunale Gebietskörperschaften, von diesen geschlossene Zweckgemeinschaften oder nach Landesrecht zu bestimmende Stellen

1.
fĂŒr die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe oder
2.
fĂŒr die GewĂ€hrung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch
Pflegeberatung im Sinne von § 7a erbringen, sind sie Beratungsstellen, bei denen PflegebedĂŒrftige nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Beratungsgutscheine einlösen können; sie haben die Empfehlungen nach § 7a Absatz 3 Satz 3 zu berĂŒcksichtigen und die Pflegeberatungs-Richtlinien nach § 17 Absatz 1a zu beachten. ²Absatz 2 Satz 1 findet keine Anwendung. ³Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen mit den in Satz 1 genannten Stellen vertragliche Vereinbarungen ĂŒber die VergĂŒtung. ⁎FĂŒr die Verarbeitung der Sozialdaten gilt § 7a Absatz 6 entsprechend.

(3) Stellen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 dĂŒrfen personenbezogene Daten nur verarbeiten, soweit dies fĂŒr Zwecke der Beratung nach § 7a erforderlich ist und der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter eingewilligt hat. ²Zudem ist der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter zu Beginn der Beratung darauf hinzuweisen, dass die Einwilligung jederzeit widerrufen werden kann.

(4) Die AbsĂ€tze 1 bis 3 gelten fĂŒr private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, entsprechend.

§ 7c PflegestĂŒtzpunkte, VerordnungsermĂ€chtigung

(1) Zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten richten die Pflegekassen und Krankenkassen PflegestĂŒtzpunkte ein, sofern die zustĂ€ndige oberste Landesbehörde dies bestimmt. ²Die Einrichtung muss innerhalb von sechs Monaten nach der Bestimmung durch die oberste Landesbehörde erfolgen. ³Kommen die hierfĂŒr erforderlichen VertrĂ€ge nicht innerhalb von drei Monaten nach der Bestimmung durch die oberste Landesbehörde zustande, haben die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen innerhalb eines weiteren Monats den Inhalt der VertrĂ€ge festzulegen; hierbei haben sie auch die Interessen der Ersatzkassen und der LandesverbĂ€nde der Krankenkassen wahrzunehmen. ⁎Hinsichtlich der MehrheitsverhĂ€ltnisse bei der Beschlussfassung ist § 81 Absatz 1 Satz 2 entsprechend anzuwenden. ⁔Widerspruch und Anfechtungsklage gegen Maßnahmen der Aufsichtsbehörden zur Einrichtung von PflegestĂŒtzpunkten haben keine aufschiebende Wirkung.

(1a) Die fĂŒr die Hilfe zur Pflege zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch sowie die nach Landesrecht zu bestimmenden Stellen der Altenhilfe können bis zum 31. Dezember 2021 auf Grund landesrechtlicher Vorschriften von den Pflegekassen und Krankenkassen den Abschluss einer Vereinbarung zur Einrichtung von PflegestĂŒtzpunkten verlangen. ²Ist in der Vereinbarung zur Einrichtung eines PflegestĂŒtzpunktes oder in den RahmenvertrĂ€gen nach Absatz 6 nichts anderes vereinbart, werden die Aufwendungen, die fĂŒr den Betrieb des PflegestĂŒtzpunktes erforderlich sind, von den TrĂ€gern des PflegestĂŒtzpunktes zu gleichen Teilen unter BerĂŒcksichtigung der anrechnungsfĂ€higen Aufwendungen fĂŒr das eingesetzte Personal getragen.

(2) Aufgaben der PflegestĂŒtzpunkte sind

1.
umfassende sowie unabhĂ€ngige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangebote einschließlich der Pflegeberatung nach § 7a in Verbindung mit den Richtlinien nach § 17 Absatz 1a,
2.
Koordinierung aller fĂŒr die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden gesundheitsfördernden, prĂ€ventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfs- und UnterstĂŒtzungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leistungen,
3.
Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote.
²Auf vorhandene vernetzte Beratungsstrukturen ist zurĂŒckzugreifen. Die Pflegekassen haben jederzeit darauf hinzuwirken, dass sich insbesondere die
1.
nach Landesrecht zu bestimmenden Stellen fĂŒr die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und fĂŒr die GewĂ€hrung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch,
2.
im Land zugelassenen und tÀtigen Pflegeeinrichtungen,
3.
im Land tÀtigen Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung
an den PflegestĂŒtzpunkten beteiligen. ³Die Krankenkassen haben sich an den PflegestĂŒtzpunkten zu beteiligen. ⁎TrĂ€ger der PflegestĂŒtzpunkte sind die beteiligten Kosten- und LeistungstrĂ€ger. ⁔Die TrĂ€ger
1.
sollen PflegefachkrĂ€fte in die TĂ€tigkeit der PflegestĂŒtzpunkte einbinden,
2.
haben nach Möglichkeit Mitglieder von Selbsthilfegruppen sowie ehrenamtliche und sonstige zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in die TĂ€tigkeit der PflegestĂŒtzpunkte einzubinden,
3.
sollen interessierten kirchlichen sowie sonstigen religiösen und gesellschaftlichen TrĂ€gern und Organisationen sowie nicht gewerblichen, gemeinwohlorientierten Einrichtungen mit öffentlich zugĂ€nglichen Angeboten und insbesondere Selbsthilfe stĂ€rkender und generationenĂŒbergreifender Ausrichtung in kommunalen Gebietskörperschaften die Beteiligung an den PflegestĂŒtzpunkten ermöglichen,
4.
können sich zur ErfĂŒllung ihrer Aufgaben dritter Stellen bedienen,
5.
sollen im Hinblick auf die Vermittlung und Qualifizierung von fĂŒr die Pflege und Betreuung geeigneten KrĂ€ften eng mit dem TrĂ€ger der Arbeitsförderung nach dem Dritten Buch und den TrĂ€gern der Grundsicherung fĂŒr Arbeitsuchende nach dem Zweiten Buch zusammenarbeiten.

(3) Die an den PflegestĂŒtzpunkten beteiligten KostentrĂ€ger und Leistungserbringer können fĂŒr das Einzugsgebiet der PflegestĂŒtzpunkte VertrĂ€ge zur wohnortnahen integrierten Versorgung schließen; insoweit ist § 92b mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass die Pflege- und Krankenkassen gemeinsam und einheitlich handeln.

(4) Der PflegestĂŒtzpunkt kann bei einer im Land zugelassenen und tĂ€tigen Pflegeeinrichtung errichtet werden, wenn dies nicht zu einer unzulĂ€ssigen BeeintrĂ€chtigung des Wettbewerbs zwischen den Pflegeeinrichtungen fĂŒhrt. ²Die fĂŒr den Betrieb des PflegestĂŒtzpunktes erforderlichen Aufwendungen werden von den TrĂ€gern der PflegestĂŒtzpunkte unter BerĂŒcksichtigung der anrechnungsfĂ€higen Aufwendungen fĂŒr das eingesetzte Personal auf der Grundlage einer vertraglichen Vereinbarung anteilig getragen. ³Die Verteilung der fĂŒr den Betrieb des PflegestĂŒtzpunktes erforderlichen Aufwendungen wird mit der Maßgabe vereinbart, dass der auf eine einzelne Pflegekasse entfallende Anteil nicht höher sein darf als der von der Krankenkasse, bei der sie errichtet ist, zu tragende Anteil. ⁎Soweit sich private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, nicht an der Finanzierung der PflegestĂŒtzpunkte beteiligen, haben sie mit den TrĂ€gern der PflegestĂŒtzpunkte ĂŒber Art, Inhalt und Umfang der Inanspruchnahme der PflegestĂŒtzpunkte durch privat Pflege-Pflichtversicherte sowie ĂŒber die VergĂŒtung der hierfĂŒr je Fall entstehenden Aufwendungen Vereinbarungen zu treffen; dies gilt fĂŒr private Versicherungsunternehmen, die die private Krankenversicherung durchfĂŒhren, entsprechend.

(5) Im PflegestĂŒtzpunkt tĂ€tige Personen sowie sonstige mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 befasste Stellen, insbesondere

1.
nach Landesrecht fĂŒr die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und fĂŒr die GewĂ€hrung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu bestimmende Stellen,
2.
Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung,
3.
Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach § 77,
4.
Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen sowie
5.
Agenturen fĂŒr Arbeit und TrĂ€ger der Grundsicherung fĂŒr Arbeitsuchende,
dĂŒrfen Sozialdaten nur verarbeiten, soweit dies zur ErfĂŒllung der Aufgaben nach diesem Buch erforderlich oder durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches oder Regelungen des Versicherungsvertrags- oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes angeordnet oder erlaubt ist.

(6) Sofern die zustĂ€ndige oberste Landesbehörde die Einrichtung von PflegestĂŒtzpunkten bestimmt hat, vereinbaren die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen mit den LandesverbĂ€nden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen und den fĂŒr die Hilfe zur Pflege zustĂ€ndigen TrĂ€gern der Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch und den kommunalen SpitzenverbĂ€nden auf Landesebene RahmenvertrĂ€ge zur Arbeit und zur Finanzierung der PflegestĂŒtzpunkte. ²BestandskrĂ€ftige RahmenvertrĂ€ge gelten bis zum Inkrafttreten von RahmenvertrĂ€gen nach Satz 1 fort. ³Die von der zustĂ€ndigen obersten Landesbehörde getroffene Bestimmung zur Einrichtung von PflegestĂŒtzpunkten sowie die Empfehlungen nach Absatz 9 sind beim Abschluss der RahmenvertrĂ€ge zu berĂŒcksichtigen. ⁎In den RahmenvertrĂ€gen nach Satz 1 sind die Strukturierung der Zusammenarbeit mit weiteren Beteiligten sowie die ZustĂ€ndigkeit insbesondere fĂŒr die Koordinierung der Arbeit, die QualitĂ€tssicherung und die Auskunftspflicht gegenĂŒber den TrĂ€gern, den LĂ€ndern und dem Bundesversicherungsamt zu bestimmen. ⁔Ferner sollen Regelungen zur Aufteilung der Kosten unter BerĂŒcksichtigung der Vorschriften nach Absatz 4 getroffen werden. ⁶Die Regelungen zur Kostenaufteilung gelten unmittelbar fĂŒr die PflegestĂŒtzpunkte, soweit in den VertrĂ€gen zur Errichtung der PflegestĂŒtzpunkte nach Absatz 1 nichts anderes vereinbart ist.

(7) Die Landesregierungen werden ermĂ€chtigt, Schiedsstellen einzurichten. ²Diese setzen den Inhalt der RahmenvertrĂ€ge nach Absatz 6 fest, sofern ein Rahmenvertrag nicht innerhalb der in der Rechtsverordnung nach Satz 6 zu bestimmenden Frist zustande kommt. ³Die Schiedsstelle besteht aus Vertretungen der Pflegekassen und der fĂŒr die Hilfe zur Pflege zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. ⁎FĂŒr den Vorsitzenden und die unparteiischen Mitglieder können Stellvertretungen bestellt werden. ⁔§ 76 Absatz 3 und 4 gilt entsprechend. ⁶Die Landesregierungen werden ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung das NĂ€here ĂŒber die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die AmtsfĂŒhrung, die Erstattung der baren Auslagen und die EntschĂ€digung fĂŒr den Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle, die GeschĂ€ftsfĂŒhrung, das Verfahren, die Frist, nach deren Ablauf die Schiedsstelle ihre Arbeit aufnimmt, die Erhebung und die Höhe der GebĂŒhren sowie ĂŒber die Verteilung der Kosten zu regeln.

(8) Abweichend von Absatz 7 können die Parteien des Rahmenvertrages nach Absatz 6 Satz 1 einvernehmlich eine unparteiische Schiedsperson und zwei unparteiische Mitglieder bestellen, die den Inhalt des Rahmenvertrages nach Absatz 6 innerhalb von sechs Wochen nach ihrer Bestellung festlegen. ²Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen.

(9) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und die Bundesvereinigung der kommunalen SpitzenverbĂ€nde können gemeinsam und einheitlich Empfehlungen zur Arbeit und zur Finanzierung von PflegestĂŒtzpunkten in der gemeinsamen TrĂ€gerschaft der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie der nach Landesrecht zu bestimmenden Stellen der Alten- und Sozialhilfe vereinbaren.

§ 8 Gemeinsame Verantwortung

(1) Die pflegerische Versorgung der Bevölkerung ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe.

(2) Die LĂ€nder, die Kommunen, die Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassen wirken unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes eng zusammen, um eine leistungsfĂ€hige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationĂ€re pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewĂ€hrleisten. ²Sie tragen zum Ausbau und zur Weiterentwicklung der notwendigen pflegerischen Versorgungsstrukturen bei; das gilt insbesondere fĂŒr die ErgĂ€nzung des Angebots an hĂ€uslicher und stationĂ€rer Pflege durch neue Formen der teilstationĂ€ren Pflege und Kurzzeitpflege sowie fĂŒr die Vorhaltung eines Angebots von die Pflege ergĂ€nzenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. ³Sie unterstĂŒtzen und fördern darĂŒber hinaus die Bereitschaft zu einer humanen Pflege und Betreuung durch hauptberufliche und ehrenamtliche PflegekrĂ€fte sowie durch Angehörige, Nachbarn und Selbsthilfegruppen und wirken so auf eine neue Kultur des Helfens und der mitmenschlichen Zuwendung hin.

(3) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 5 Millionen Euro im Kalenderjahr Maßnahmen wie Modellvorhaben, Studien, wissenschaftliche Expertisen und Fachtagungen zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, insbesondere zur Entwicklung neuer qualitĂ€tsgesicherter Versorgungsformen fĂŒr PflegebedĂŒrftige, durchfĂŒhren und mit Leistungserbringern vereinbaren. ²Dabei sind vorrangig modellhaft in einer Region Möglichkeiten eines personenbezogenen Budgets sowie neue Wohnkonzepte fĂŒr PflegebedĂŒrftige zu erproben. ³Bei der Vereinbarung und DurchfĂŒhrung von Modellvorhaben kann im Einzelfall von den Regelungen des Siebten Kapitels sowie von § 36 und zur Entwicklung besonders pauschalierter PflegesĂ€tze von § 84 Abs. 2 Satz 2 abgewichen werden. ⁎Mehrbelastungen der Pflegeversicherung, die dadurch entstehen, dass PflegebedĂŒrftige, die Pflegegeld beziehen, durch Einbeziehung in ein Modellvorhaben höhere Leistungen als das Pflegegeld erhalten, sind in das nach Satz 1 vorgesehene Fördervolumen einzubeziehen. ⁔Soweit die in Satz 1 genannten Mittel im jeweiligen Haushaltsjahr nicht verbraucht wurden, können sie in das Folgejahr ĂŒbertragen werden. ⁶Die Modellvorhaben sind auf lĂ€ngstens fĂŒnf Jahre zu befristen. ⁷Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bestimmt Ziele, Dauer, Inhalte und DurchfĂŒhrung der Maßnahmen; dabei sind auch regionale Modellvorhaben einzelner LĂ€nder zu berĂŒcksichtigen. ⁞Die Maßnahmen sind mit dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit abzustimmen. âčSoweit finanzielle Interessen einzelner LĂ€nder berĂŒhrt werden, sind diese zu beteiligen. ¹â°NĂ€heres ĂŒber das Verfahren zur Auszahlung der aus dem Ausgleichsfonds zu finanzierenden Fördermittel regeln der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und das Bundesversicherungsamt durch Vereinbarung. ¹¹FĂŒr die Modellvorhaben ist eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung vorzusehen. ¹²Â§ 45c Absatz 5 Satz 6 gilt entsprechend.

(4) Aus den Mitteln nach Absatz 3 ist ebenfalls die Finanzierung der qualifizierten GeschĂ€ftsstelle nach § 113b Absatz 6 und der wissenschaftlichen AuftrĂ€ge nach § 113b Absatz 4 sicherzustellen. ²Sofern der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. als Mitglied im QualitĂ€tsausschuss nach § 113b vertreten ist, beteiligen sich die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, mit einem Anteil von 10 Prozent an den Aufwendungen nach Satz 1. Aus den Mitteln nach Absatz 3 ist zudem die Finanzierung der Aufgaben nach § 113c sicherzustellen. ³Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, beteiligen sich mit einem Anteil von 10 Prozent an diesen Aufwendungen. ⁎Der Finanzierungsanteil nach den SĂ€tzen 2 und 4, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfĂ€llt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung nach § 65 geleistet werden.

(5) Aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung ist die Finanzierung der gemĂ€ĂŸ § 113 Absatz 1b Satz 1 beauftragten, fachlich unabhĂ€ngigen Institution sicherzustellen. ²Die Vertragsparteien nach § 113 und das Bundesversicherungsamt vereinbaren das NĂ€here ĂŒber das Verfahren zur Auszahlung der aus dem Ausgleichsfonds zu finanzierenden Mittel. ³Die jeweilige Auszahlung bedarf der Genehmigung durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit.

(6) Abweichend von § 84 Absatz 4 Satz 1 erhalten vollstationĂ€re Pflegeeinrichtungen auf Antrag einen VergĂŒtungszuschlag zur UnterstĂŒtzung der Leistungserbringung insbesondere im Bereich der medizinischen Behandlungspflege. ²Voraussetzung fĂŒr die GewĂ€hrung des VergĂŒtungszuschlags ist, dass die Pflegeeinrichtung ĂŒber neu eingestelltes oder ĂŒber Stellenaufstockung erweitertes Pflegepersonal verfĂŒgt, das ĂŒber das Personal hinausgeht, das die Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemĂ€ĂŸ § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat. ³Das zusĂ€tzliche Pflegepersonal muss zur Erbringung aller vollstationĂ€ren Pflegeleistungen vorgesehen sein und es muss sich bei dem Personal um PflegefachkrĂ€fte handeln. ⁎Nur fĂŒr den Fall, dass die vollstationĂ€re Pflegeeinrichtung nachweist, dass es ihr in einem Zeitraum von ĂŒber vier Monaten nicht gelungen ist, geeignete PflegefachkrĂ€fte einzustellen, kann sie ausnahmsweise auch fĂŒr die BeschĂ€ftigung von zusĂ€tzlichen PflegehilfskrĂ€ften, die sich in der Ausbildung zur Pflegefachkraft befinden, einen VergĂŒtungszuschlag erhalten. ⁔Das Bundesversicherungsamt verwaltet die zur Finanzierung des VergĂŒtungszuschlags von den Krankenkassen nach § 37 Absatz 2a des FĂŒnften Buches und von den privaten Versicherungsunternehmen nach Absatz 9 Satz 2 zu leistenden BetrĂ€ge im Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Der Anspruch auf einen VergĂŒtungszuschlag ist unter entsprechender Anwendung des § 84 Absatz 2 Satz 5 und 6 begrenzt auf die tatsĂ€chlichen Aufwendungen fĂŒr zusĂ€tzlich

1.
eine halbe Stelle bei Pflegeeinrichtungen mit bis zu 40 PlÀtzen,
2.
eine Stelle bei Pflegeeinrichtungen mit 41 bis zu 80 PlÀtzen,
3.
anderthalb Stellen bei Pflegeeinrichtungen mit 81 bis zu 120 PlÀtzen und
4.
zwei Stellen bei Pflegeeinrichtungen mit mehr als 120 PlÀtzen.
⁶Der VergĂŒtungszuschlag ist von den Pflegekassen monatlich zu zahlen und wird zum 15. ⁷eines jeden Monats fĂ€llig. ⁞Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit den Bundesvereinigungen der TrĂ€ger stationĂ€rer Pflegeeinrichtungen das NĂ€here fĂŒr die Antragstellung und den Nachweis nach Satz 4 sowie das Zahlungsverfahren fĂŒr seine Mitglieder fest. âčDie Festlegungen bedĂŒrfen der Zustimmung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend im Rahmen seiner ZustĂ€ndigkeit. ¹â°Bis zum Vorliegen der Bestimmung nach Satz 8 stellen die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen die sachgerechte Verfahrensbearbeitung sicher; es genĂŒgt die Antragstellung an eine als Partei der Pflegesatzvereinbarung beteiligte Pflegekasse. ¹¹Die ĂŒber den VergĂŒtungszuschlag finanzierten zusĂ€tzlichen Stellen und die der Berechnung des VergĂŒtungszuschlags zugrunde gelegte Bezahlung der auf diesen Stellen BeschĂ€ftigten sind von den Pflegeeinrichtungen unter entsprechender Anwendung des § 84 Absatz 6 Satz 3 und 4 und Absatz 7 nachzuweisen. ¹²Die Auszahlung des gesamten Zuschlags hat einheitlich ĂŒber eine Pflegekasse an die vollstationĂ€re Pflegeeinrichtung vor Ort zu erfolgen. ¹³Ă„nderungen der den AntrĂ€gen zugrunde liegenden Sachverhalte sind von den vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen unverzĂŒglich anzuzeigen. ¹âŽDer Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit erstmals bis zum 31. Dezember 2019 und danach jĂ€hrlich ĂŒber die Zahl der durch diesen Zuschlag finanzierten PflegekrĂ€fte, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung.

(7) Aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung werden in den Jahren 2019 bis 2024 jĂ€hrlich bis zu 100 Millionen Euro bereitgestellt, um Maßnahmen der Pflegeeinrichtungen zu fördern, die das Ziel haben, die Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf fĂŒr ihre in der Pflege tĂ€tigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu verbessern. ²FörderfĂ€hig sind individuelle und gemeinschaftliche Betreuungsangebote, die auf die besonderen Arbeitszeiten von PflegekrĂ€ften ausgerichtet sind, sowie Schulungen und Weiterbildungen zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf. ³Gefördert werden bis zu 50 Prozent der durch die Pflegeeinrichtung fĂŒr eine Maßnahme verausgabten Mittel. ⁎Pro Pflegeeinrichtung ist höchstens ein jĂ€hrlicher Förderzuschuss von 7 500 Euro möglich. ⁔Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen stellen die sachgerechte Verteilung der Mittel sicher. ⁶Der in Satz 1 genannte Betrag soll unter BerĂŒcksichtigung der Zahl der Pflegeeinrichtungen auf die LĂ€nder aufgeteilt werden. ⁷Antrag und Nachweis sollen einfach ausgestaltet sein. ⁞Pflegeeinrichtungen können in einem Antrag die Förderung von zeitlich und sachlich unterschiedlichen Maßnahmen beantragen. âčSoweit eine Pflegeeinrichtung den Förderhöchstbetrag nach Satz 4 innerhalb eines Kalenderjahres nicht in Anspruch genommen hat und die fĂŒr das Land, in dem die Pflegeeinrichtung ihren Sitz hat, in diesem Kalenderjahr bereitgestellte Gesamtfördersumme noch nicht ausgeschöpft ist, erhöht sich der mögliche Förderhöchstbetrag fĂŒr diese Pflegeeinrichtung im nachfolgenden Kalenderjahr um den aus dem Vorjahr durch die Pflegeeinrichtung nicht in Anspruch genommenen Betrag. ¹â°Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlĂ€sst im Einvernehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. nach Anhörung der VerbĂ€nde der Leistungserbringer auf Bundesebene bis zum 31. MĂ€rz 2019 Richtlinien ĂŒber das NĂ€here der Voraussetzungen, Ziele, Inhalte und DurchfĂŒhrung der Förderung sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Fördermittel durch eine Pflegekasse. ¹¹Die Richtlinien bedĂŒrfen der Genehmigung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit. ¹²Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. ¹³Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit kann im Rahmen der RichtlinienprĂŒfung vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen zusĂ€tzliche Informationen und ergĂ€nzende Stellungnahmen anfordern; bis zu deren Eingang ist der Lauf der Frist nach Satz 12 unterbrochen. ¹âŽBeanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. ¹â”Die Genehmigung kann vom Bundesministerium fĂŒr Gesundheit mit Auflagen verbunden werden.

(8) Aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung wird in den Jahren 2019 bis 2021 ein einmaliger Zuschuss fĂŒr jede ambulante und stationĂ€re Pflegeeinrichtung bereitgestellt, um digitale Anwendungen, die insbesondere das interne QualitĂ€tsmanagement, die Erhebung von QualitĂ€tsindikatoren, die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen sowie die Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Altenpflege betreffen, zur Entlastung der PflegekrĂ€fte zu fördern. ²FörderungsfĂ€hig sind Anschaffungen von digitaler oder technischer AusrĂŒstung sowie damit verbundene Schulungen. ³Gefördert werden bis zu 40 Prozent der durch die Pflegeeinrichtung verausgabten Mittel. ⁎Pro Pflegeeinrichtung ist höchstens ein einmaliger Zuschuss in Höhe von 12 000 Euro möglich. ⁔Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt im Einvernehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. nach Anhörung der VerbĂ€nde der Leistungserbringer auf Bundesebene bis zum 31. MĂ€rz 2019 Richtlinien ĂŒber das NĂ€here der Voraussetzungen und zu dem Verfahren der GewĂ€hrung des Zuschusses, der durch eine Pflegekasse ausgezahlt wird. ⁶Die Richtlinien bedĂŒrfen der Genehmigung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit. ⁷Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. ⁞Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit kann im Rahmen der RichtlinienprĂŒfung vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen zusĂ€tzliche Informationen und ergĂ€nzende Stellungnahmen anfordern; bis zu deren Eingang ist der Lauf der Frist nach Satz 7 unterbrochen. âčBeanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. ¹â°Die Genehmigung kann vom Bundesministerium fĂŒr Gesundheit mit Auflagen verbunden werden.

(9) Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, beteiligen sich mit einem Anteil von 7 Prozent an den Kosten, die sich gemĂ€ĂŸ den AbsĂ€tzen 5, 7 und 8 jeweils ergeben. ²Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, beteiligen sich an der Finanzierung der VergĂŒtungszuschlĂ€ge nach Absatz 6 mit jĂ€hrlich 44 Millionen Euro. ³Der jeweilige Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfĂ€llt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung nach § 65 geleistet werden. ⁎Einmalig können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, fĂŒr bestehende VertragsverhĂ€ltnisse die PrĂ€mie fĂŒr die private Pflege-Pflichtversicherung anpassen, um die Verpflichtungen zu berĂŒcksichtigen, die sich aus den SĂ€tzen 1 und 2 ergeben. ⁔§ 155 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes ist anzuwenden. ⁶Dem Versicherungsnehmer ist die Neufestsetzung der PrĂ€mie unter Hinweis auf die hierfĂŒr maßgeblichen GrĂŒnde in Textform mitzuteilen. ⁷§ 203 Absatz 5 des Versicherungsvertragsgesetzes und § 205 Absatz 4 des Versicherungsvertragsgesetzes gelten entsprechend.

(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und das Bundesversicherungsamt regeln das NĂ€here ĂŒber das Verfahren zur Bereitstellung der notwendigen Finanzmittel zur Finanzierung der Maßnahmen nach den AbsĂ€tzen 6 bis 8 aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung sowie zur Feststellung und Erhebung der BetrĂ€ge der privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, nach Absatz 9 Satz 1 und 2 durch Vereinbarung.

§ 8a Gemeinsame Empfehlungen zur pflegerischen Versorgung

(1) FĂŒr jedes Land oder fĂŒr Teile des Landes wird zur Beratung ĂŒber Fragen der Pflegeversicherung ein Landespflegeausschuss gebildet. ²Der Ausschuss kann zur Umsetzung der Pflegeversicherung einvernehmlich Empfehlungen abgeben. ³Die Landesregierungen werden ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung das NĂ€here zu den LandespflegeausschĂŒssen zu bestimmen; insbesondere können sie die den LandespflegeausschĂŒssen angehörenden Organisationen unter BerĂŒcksichtigung der Interessen aller an der Pflege im Land Beteiligten berufen.

(2) Sofern nach Maßgabe landesrechtlicher Vorschriften ein Ausschuss zur Beratung ĂŒber sektorenĂŒbergreifende Zusammenarbeit in der Versorgung von PflegebedĂŒrftigen (sektorenĂŒbergreifender Landespflegeausschuss) eingerichtet worden ist, entsenden die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen und der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen, die KassenĂ€rztlichen Vereinigungen und die Landeskrankenhausgesellschaften Vertreter in diesen Ausschuss und wirken an der Abgabe gemeinsamer Empfehlungen mit. ²Soweit erforderlich, ist eine Abstimmung mit dem Landesgremium nach § 90a des FĂŒnften Buches herbeizufĂŒhren.

(3) Sofern nach Maßgabe landesrechtlicher Vorschriften regionale AusschĂŒsse insbesondere zur Beratung ĂŒber Fragen der Pflegeversicherung in Landkreisen und kreisfreien StĂ€dten eingerichtet worden sind, entsenden die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen Vertreter in diese AusschĂŒsse und wirken an der einvernehmlichen Abgabe gemeinsamer Empfehlungen mit.

(4) Die in den AusschĂŒssen nach den AbsĂ€tzen 1 und 3 vertretenen Pflegekassen, LandesverbĂ€nde der Pflegekassen sowie die sonstigen in Absatz 2 genannten Mitglieder wirken in dem jeweiligen Ausschuss an einer nach Maßgabe landesrechtlicher Vorschriften vorgesehenen Erstellung und Fortschreibung von Empfehlungen zur Sicherstellung der pflegerischen Infrastruktur (Pflegestrukturplanungsempfehlung) mit. ²Sie stellen die hierfĂŒr erforderlichen Angaben bereit, soweit diese ihnen im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgaben verfĂŒgbar sind und es sich nicht um personenbezogene Daten handelt. ³Die Mitglieder nach Satz 1 berichten den jeweiligen AusschĂŒssen nach den AbsĂ€tzen 1 bis 3 insbesondere darĂŒber, inwieweit diese Empfehlungen von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen und der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen, den KassenĂ€rztlichen Vereinigungen und den Landeskrankenhausgesellschaften bei der ErfĂŒllung der ihnen nach diesem und dem FĂŒnften Buch ĂŒbertragenen Aufgaben berĂŒcksichtigt wurden.

(5) Empfehlungen der AusschĂŒsse nach den AbsĂ€tzen 1 bis 3 zur Weiterentwicklung der Versorgung sollen von den Vertragsparteien nach dem Siebten Kapitel beim Abschluss der Versorgungs- und RahmenvertrĂ€ge und von den Vertragsparteien nach dem Achten Kapitel beim Abschluss der VergĂŒtungsvertrĂ€ge einbezogen werden.

§ 9 Aufgaben der LÀnder

Die LĂ€nder sind verantwortlich fĂŒr die Vorhaltung einer leistungsfĂ€higen, zahlenmĂ€ĂŸig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur. Das NĂ€here zur Planung und zur Förderung der Pflegeeinrichtungen wird durch Landesrecht bestimmt; durch Landesrecht kann auch bestimmt werden, ob und in welchem Umfang eine im Landesrecht vorgesehene und an der wirtschaftlichen LeistungsfĂ€higkeit der PflegebedĂŒrftigen orientierte finanzielle UnterstĂŒtzung
1.
der PflegebedĂŒrftigen bei der Tragung der ihnen von den Pflegeeinrichtungen berechneten betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen oder
2.
der Pflegeeinrichtungen bei der Tragung ihrer betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen
als Förderung der Pflegeeinrichtungen gilt. ²Zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeeinrichtungen sollen Einsparungen eingesetzt werden, die den TrĂ€gern der Sozialhilfe durch die EinfĂŒhrung der Pflegeversicherung entstehen.

§ 10 Berichtspflichten des Bundes und der LÀnder

(1) Die Bundesregierung berichtet den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes ab 2016 im Abstand von vier Jahren ĂŒber die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland.

(2) Die LĂ€nder berichten dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit jĂ€hrlich bis zum 30. Juni ĂŒber Art und Umfang der finanziellen Förderung der Pflegeeinrichtungen im vorausgegangenen Kalenderjahr sowie ĂŒber die mit dieser Förderung verbundenen durchschnittlichen Investitionskosten fĂŒr die PflegebedĂŒrftigen.

§ 11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen

(1) Die Pflegeeinrichtungen pflegen, versorgen und betreuen die PflegebedĂŒrftigen, die ihre Leistungen in Anspruch nehmen, entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse. ²Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der MenschenwĂŒrde zu gewĂ€hrleisten.

(2) Bei der DurchfĂŒhrung dieses Buches sind die Vielfalt der TrĂ€ger von Pflegeeinrichtungen zu wahren sowie deren SelbstĂ€ndigkeit, SelbstverstĂ€ndnis und UnabhĂ€ngigkeit zu achten. ²Dem Auftrag kirchlicher und sonstiger TrĂ€ger der freien Wohlfahrtspflege, kranke, gebrechliche und pflegebedĂŒrftige Menschen zu pflegen, zu betreuen, zu trösten und sie im Sterben zu begleiten, ist Rechnung zu tragen. ³FreigemeinnĂŒtzige und private TrĂ€ger haben Vorrang gegenĂŒber öffentlichen TrĂ€gern.

(3) Die Bestimmungen des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes bleiben unberĂŒhrt.

§ 12 Aufgaben der Pflegekassen

(1) Die Pflegekassen sind fĂŒr die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich. ²Sie arbeiten dabei mit allen an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung Beteiligten eng zusammen und wirken, insbesondere durch PflegestĂŒtzpunkte nach § 7c, auf eine Vernetzung der regionalen und kommunalen Versorgungsstrukturen hin, um eine Verbesserung der wohnortnahen Versorgung pflege- und betreuungsbedĂŒrftiger Menschen zu ermöglichen. ³Die Pflegekassen sollen zur DurchfĂŒhrung der ihnen gesetzlich ĂŒbertragenen Aufgaben örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. ⁎§ 94 Abs. 2 bis 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.

(2) Die Pflegekassen wirken mit den TrĂ€gern der ambulanten und der stationĂ€ren gesundheitlichen und sozialen Versorgung partnerschaftlich zusammen, um die fĂŒr den PflegebedĂŒrftigen zur VerfĂŒgung stehenden Hilfen zu koordinieren. ²Sie stellen insbesondere ĂŒber die Pflegeberatung nach § 7a sicher, dass im Einzelfall hĂ€usliche Pflegehilfe, Behandlungspflege, Ă€rztliche Behandlung, spezialisierte Palliativversorgung, Leistungen zur PrĂ€vention, zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe nahtlos und störungsfrei ineinandergreifen. ³Die Pflegekassen nutzen darĂŒber hinaus das Instrument der integrierten Versorgung nach § 92b und wirken zur Sicherstellung der haus-, fach- und zahnĂ€rztlichen Versorgung der PflegebedĂŒrftigen darauf hin, dass die stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten eingehen oder § 119b des FĂŒnften Buches anwenden.

§ 13 VerhÀltnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die EntschĂ€digungsleistungen wegen PflegebedĂŒrftigkeit

1.
nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.
aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.
aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder UnfallfĂŒrsorge
vor.

(2) Die Leistungen nach dem FĂŒnften Buch einschließlich der Leistungen der hĂ€uslichen Krankenpflege nach § 37 des FĂŒnften Buches bleiben unberĂŒhrt. ²Dies gilt auch fĂŒr krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, soweit diese im Rahmen der hĂ€uslichen Krankenpflege nach § 37 des FĂŒnften Buches zu leisten sind.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den FĂŒrsorgeleistungen zur Pflege

1.
nach dem Zwölften Buch,
2.
nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem ReparationsschĂ€dengesetz und dem FlĂŒchtlingshilfegesetz,
3.
nach dem Bundesversorgungsgesetz (KriegsopferfĂŒrsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
vor, soweit dieses Buch nichts anderes bestimmt. ²Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen sind zu gewĂ€hren, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. ³Die Leistungen der Eingliederungshilfe fĂŒr Menschen mit Behinderungen nach dem Zwölften Buch, dem Bundesversorgungsgesetz und dem Achten Buch bleiben unberĂŒhrt, sie sind im VerhĂ€ltnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 ist einschließlich der Pflegeleistungen zu gewĂ€hren.

(3a) (weggefallen)

(4) Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe zusammen, vereinbaren mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zustĂ€ndige Pflegekasse und der fĂŒr die Eingliederungshilfe zustĂ€ndige TrĂ€ger,

1.
dass im VerhĂ€ltnis zum PflegebedĂŒrftigen der fĂŒr die Eingliederungshilfe zustĂ€ndige TrĂ€ger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu ĂŒbernehmen hat,
2.
dass die zustĂ€ndige Pflegekasse dem fĂŒr die Eingliederungshilfe zustĂ€ndigen TrĂ€ger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.
die ModalitĂ€ten der Übernahme und der DurchfĂŒhrung der Leistungen sowie der Erstattung.
²Die bestehenden Wunsch- und Wahlrechte der Leistungsberechtigten bleiben unberĂŒhrt und sind zu beachten. ³Die AusfĂŒhrung der Leistungen erfolgt nach den fĂŒr den zustĂ€ndigen LeistungstrĂ€ger geltenden Rechtsvorschriften. ⁎Soweit auch Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu erbringen sind, ist der fĂŒr die Hilfe zur Pflege zustĂ€ndige TrĂ€ger zu beteiligen. ⁔Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt gemeinsam mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe bis zum 1. Januar 2018 in einer Empfehlung NĂ€heres zu den ModalitĂ€ten der Übernahme und der DurchfĂŒhrung der Leistungen sowie der Erstattung und zu der Beteiligung des fĂŒr die Hilfe zur Pflege zustĂ€ndigen TrĂ€gers. ⁶Die LĂ€nder, die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Vereinigungen der Leistungserbringer der Eingliederungshilfe auf Bundesebene sowie die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedĂŒrftiger und behinderter Menschen sind vor dem Beschluss anzuhören. ⁷Die Empfehlung bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit und des Bundesministeriums fĂŒr Arbeit und Soziales.

(4a) Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte fĂŒr ein Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe, bezieht der fĂŒr die DurchfĂŒhrung eines Teilhabeplanverfahrens oder Gesamtplanverfahrens verantwortliche TrĂ€ger mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zustĂ€ndige Pflegekasse in das Verfahren beratend mit ein, um die Vereinbarung nach Absatz 4 gemeinsam vorzubereiten.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

(5) Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen und bei Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, deren GewĂ€hrung von anderen Einkommen abhĂ€ngig ist, unberĂŒcksichtigt; dies gilt nicht fĂŒr das PflegeunterstĂŒtzungsgeld gemĂ€ĂŸ § 44a Absatz 3. Satz 1 gilt entsprechend bei Vertragsleistungen aus privaten Pflegeversicherungen, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. ²Rechtsvorschriften, die weitergehende oder ergĂ€nzende Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung von der Einkommensermittlung ausschließen, bleiben unberĂŒhrt.

(6) Wird Pflegegeld nach § 37 oder eine vergleichbare Geldleistung an eine Pflegeperson (§ 19) weitergeleitet, bleibt dies bei der Ermittlung von UnterhaltsansprĂŒchen und Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson unberĂŒcksichtigt. ²Dies gilt nicht

1.
in den FĂ€llen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des BĂŒrgerlichen Gesetzbuchs,
2.
fĂŒr UnterhaltsansprĂŒche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene EinkĂŒnfte zu decken und der PflegebedĂŒrftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Zweites Kapitel: Leistungsberechtigter Personenkreis

§ 14 Begriff der PflegebedĂŒrftigkeit

(1) PflegebedĂŒrftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedĂŒrfen. ²Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische BeeintrĂ€chtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstĂ€ndig kompensieren oder bewĂ€ltigen können. ³Die PflegebedĂŒrftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich fĂŒr mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

(2) Maßgeblich fĂŒr das Vorliegen von gesundheitlich bedingten BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begrĂŒndeten Kriterien:

1.
MobilitÀt: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2.
kognitive und kommunikative FĂ€higkeiten: Erkennen von Personen aus dem nĂ€heren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren BedĂŒrfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem GesprĂ€ch;
3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprĂ€gte VerhaltensauffĂ€lligkeiten, nĂ€chtliche Unruhe, selbstschĂ€digendes und autoaggressives Verhalten, BeschĂ€digen von GegenstĂ€nden, physisch aggressives Verhalten gegenĂŒber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale AuffĂ€lligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstĂŒtzender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadĂ€quate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadĂ€quate Handlungen;
4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von GetrĂ€nken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, BewĂ€ltigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, BewĂ€ltigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, ErnĂ€hrung parenteral oder ĂŒber Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5.
BewÀltigung von und selbstÀndiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser ZugÀnge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie KÀlte- und WÀrmeanwendungen, Messung und Deutung von KörperzustÀnden, körpernahe Hilfsmittel,
b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmĂ€ĂŸige Einmalkatheterisierung und Nutzung von AbfĂŒhrmethoden, Therapiemaßnahmen in hĂ€uslicher Umgebung,
c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in hĂ€uslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur FrĂŒhförderung bei Kindern sowie
d)
in Bezug auf das Einhalten einer DiÀt oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an VerĂ€nderungen, Ruhen und Schlafen, SichbeschĂ€ftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

(3) BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten, die dazu fĂŒhren, dass die HaushaltsfĂŒhrung nicht mehr ohne Hilfe bewĂ€ltigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berĂŒcksichtigt.

§ 15 Ermittlung des Grades der PflegebedĂŒrftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) PflegebedĂŒrftige erhalten nach der Schwere der BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten einen Grad der PflegebedĂŒrftigkeit (Pflegegrad). ²Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begrĂŒndeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. ²In jedem Modul sind fĂŒr die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. ³Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten dar. ⁎Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. ⁔In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten wie folgt bezeichnet:

1.
Punktbereich 0: keine BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten,
2.
Punktbereich 1: geringe BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten,
3.
Punktbereich 2: erhebliche BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten,
4.
Punktbereich 3: schwere BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten und
5.
Punktbereich 4: schwerste BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten.
⁶Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter BerĂŒcksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1.
MobilitÀt mit 10 Prozent,
2.
kognitive und kommunikative FĂ€higkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.
BewÀltigung von und selbstÀndiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. ²Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. ³Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedĂŒrftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten,
4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten,
5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste BeeintrÀchtigungen der SelbstÀndigkeit oder der FÀhigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) PflegebedĂŒrftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen GrĂŒnden dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. ²Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begrĂŒndeten Voraussetzungen fĂŒr solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berĂŒcksichtigen, die zu einem Hilfebedarf fĂŒhren, fĂŒr den Leistungen des FĂŒnften Buches vorgesehen sind. ²Dies gilt auch fĂŒr krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. ³Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen GrĂŒnden regelmĂ€ĂŸig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedĂŒrftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der BeeintrĂ€chtigungen ihrer SelbstĂ€ndigkeit und ihrer FĂ€higkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. ²Im Übrigen gelten die AbsĂ€tze 1 bis 5 entsprechend.

(7) PflegebedĂŒrftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den AbsĂ€tzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4.
ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

§ 16 VerordnungsermÀchtigung

Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit wird ermĂ€chtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familien, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach § 15 sowie zum Verfahren der Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit nach § 18 zu erlassen. ²Es kann sich dabei von unabhĂ€ngigen SachverstĂ€ndigen beraten lassen.

§ 17 Richtlinien der Pflegekassen

(1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlĂ€sst mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Richtlinien zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach § 15 sowie zum Verfahren der Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit nach § 18 (Begutachtungs-Richtlinien). ²Er hat dabei die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe, die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene und die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene zu beteiligen. ³Ihnen ist unter Übermittlung der hierfĂŒr erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. ⁎Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. ⁔Die maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe der nach § 118 Absatz 2 erlassenen Verordnung beratend mit. ⁶§ 118 Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

(1a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlĂ€sst unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis zum 31. Juli 2018 Richtlinien zur einheitlichen DurchfĂŒhrung der Pflegeberatung nach § 7a, die fĂŒr die Pflegeberater und Pflegeberaterinnen der Pflegekassen, der Beratungsstellen nach § 7b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie der PflegestĂŒtzpunkte nach § 7c unmittelbar verbindlich sind (Pflegeberatungs-Richtlinien). ²An den Richtlinien nach Satz 1 sind die LĂ€nder, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe, die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege sowie die VerbĂ€nde der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene zu beteiligen. ³Den VerbĂ€nden der Pflegeberufe auf Bundesebene, unabhĂ€ngigen SachverstĂ€ndigen sowie den maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen sowie ihrer Angehörigen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(1b) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlĂ€sst unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis zum 30. November 2016 Richtlinien zur Feststellung des Zeitanteils, fĂŒr den die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten PflegebedĂŒrftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe nach § 36 und der hĂ€uslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des FĂŒnften Buches beziehen, die hĂ€lftigen Kosten zu tragen hat. ²Von den Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe nach § 36 sind dabei nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berĂŒcksichtigen. ³Im Übrigen gilt § 17 Absatz 1 Satz 2 bis 6 entsprechend. ⁎Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt eine wissenschaftliche Evaluation der Richtlinien in Auftrag. ⁔Ein Bericht ĂŒber die Ergebnisse der Evaluation ist bis zum 31. Dezember 2018 zu veröffentlichen.

(2) Die Richtlinien nach den AbsĂ€tzen 1, 1a und 1b werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit sie genehmigt. ²Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. ³Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

§ 18 Verfahren zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit

(1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhĂ€ngige Gutachter mit der PrĂŒfung, ob die Voraussetzungen der PflegebedĂŒrftigkeit erfĂŒllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. ²Im Rahmen dieser PrĂŒfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der PflegebedĂŒrftigkeit zu ermitteln. ³DarĂŒber hinaus sind auch Feststellungen darĂŒber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder VerhĂŒtung einer Verschlimmerung der PflegebedĂŒrftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zustĂ€ndigen TrĂ€ger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. ⁎Jede Feststellung hat zudem eine Aussage darĂŒber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der hĂ€uslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich Leistungen zur verhaltensbezogenen PrĂ€vention nach § 20 Absatz 5 des FĂŒnften Buches besteht.

(1a) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhĂ€ngige Gutachter mit der PrĂŒfung beauftragen, fĂŒr welchen Zeitanteil die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten PflegebedĂŒrftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe nach § 36 und der hĂ€uslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des FĂŒnften Buches beziehen, die hĂ€lftigen Kosten zu tragen hat. ²Von den Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe nach § 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berĂŒcksichtigen. ³Bei der PrĂŒfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu beachten.

(2) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. ²Erteilt der Versicherte dazu nicht sein EinverstĂ€ndnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. ³Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberĂŒhrt. ⁎Die Untersuchung im Wohnbereich des PflegebedĂŒrftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. ⁔Die Untersuchung ist in angemessenen ZeitabstĂ€nden zu wiederholen.

(2a) Bei pflegebedĂŒrftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 durchgefĂŒhrt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen unabhĂ€ngigen Gutachtern empfohlen wurde. ²Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgefĂŒhrt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere aufgrund von durchgefĂŒhrten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.

(2b) Die Frist nach Absatz 3 Satz 2 ist vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 unbeachtlich. ²Abweichend davon ist einem Antragsteller, der ab dem 1. November 2016 einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt und bei dem ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spĂ€testens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zustĂ€ndigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. ³Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen entwickelt bundesweit einheitliche Kriterien fĂŒr das Vorliegen, die Gewichtung und die Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. ⁎Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen berichten in der nach Absatz 3b Satz 4 zu veröffentlichenden Statistik auch ĂŒber die Anwendung der Kriterien zum Vorliegen und zur Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs.

(2c) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemĂ€ĂŸ Absatz 2b dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhĂ€ngige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.

(3) Die Pflegekasse leitet die AntrĂ€ge zur Feststellung von PflegebedĂŒrftigkeit unverzĂŒglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. ²Dem Antragsteller ist spĂ€testens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zustĂ€ndigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationĂ€ren Rehabilitationseinrichtung und

1.
liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationÀren Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
2.
wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenĂŒber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekĂŒndigt oder
3.
wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,
ist die Begutachtung dort unverzĂŒglich, spĂ€testens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zustĂ€ndigen Pflegekasse durchzufĂŒhren; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkĂŒrzt werden. ³Die verkĂŒrzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. ⁎Befindet sich der Antragsteller in hĂ€uslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenĂŒber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekĂŒndigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spĂ€testens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zustĂ€ndigen Pflegekasse durchzufĂŒhren und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzĂŒglich schriftlich darĂŒber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. ⁔In den FĂ€llen der SĂ€tze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob PflegebedĂŒrftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. ⁶Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzĂŒglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. ⁷Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens insbesondere fĂŒr eine umfassende Beratung, das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des FĂŒnften Buches und fĂŒr die Pflegeplanung hinzuweisen. ⁞Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse ĂŒbersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. âčDas Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und dem Antragsteller verstĂ€ndlich zu erlĂ€utern. ¹â°Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verstĂ€ndliche ErlĂ€uterung des Gutachtens. ¹¹Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem spĂ€teren Zeitpunkt verlangen.

(3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhĂ€ngige Gutachter zur Auswahl zu benennen,

1.
soweit nach Absatz 1 unabhĂ€ngige Gutachter mit der PrĂŒfung beauftragt werden sollen oder
2.
wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.
²Auf die Qualifikation und UnabhĂ€ngigkeit des Gutachters ist der Versicherte hinzuweisen. ³Hat sich der Antragsteller fĂŒr einen benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. ⁎Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der ĂŒbersandten Liste beauftragen. ⁔Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. ⁶Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.

(3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid ĂŒber den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkĂŒrzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf fĂŒr jede begonnene Woche der FristĂŒberschreitung unverzĂŒglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. ²Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationĂ€rer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. ³Entsprechendes gilt fĂŒr die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren. ⁎Die TrĂ€ger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jĂ€hrlich jeweils bis zum 31. MĂ€rz des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik ĂŒber die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die SĂ€tze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung.

(4) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die HausĂ€rzte, in die Begutachtung einbeziehen und Ă€rztliche AuskĂŒnfte und Unterlagen ĂŒber die fĂŒr die Begutachtung der PflegebedĂŒrftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der HilfebedĂŒrftigkeit einholen. ²Mit EinverstĂ€ndnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.

(5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die fĂŒr die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und AuskĂŒnfte zu erteilen. ²Â§ 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

(5a) Bei der Begutachtung sind darĂŒber hinaus die BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten in den Bereichen außerhĂ€usliche AktivitĂ€ten und HaushaltsfĂŒhrung festzustellen. ²Mit diesen Informationen sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des FĂŒnften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der HaushaltsfĂŒhrung ermöglicht werden. Hierbei ist im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen:

1.
außerhĂ€usliche AktivitĂ€ten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt fĂŒr behinderte Menschen oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen AktivitĂ€ten mit anderen Menschen;
2.
HaushaltsfĂŒhrung: Einkaufen fĂŒr den tĂ€glichen Bedarf, Zubereitung einfacher Mahlzeiten, einfache AufrĂ€um- und Reinigungsarbeiten, aufwĂ€ndige AufrĂ€um- und Reinigungsarbeiten einschließlich WĂ€schepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten.
³Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird ermĂ€chtigt, in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien pflegefachlich unter BerĂŒcksichtigung der Ziele nach Satz 2 zu konkretisieren.

(6) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner PrĂŒfung zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit durch Übersendung des vollstĂ€ndigen Gutachtens unverzĂŒglich mitzuteilen. ²In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der PrĂŒfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der PrĂ€vention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. ³Die Feststellungen zur PrĂ€vention und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer gesonderten PrĂ€ventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. ⁎Beantragt der PflegebedĂŒrftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die hĂ€usliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

(6a) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben gegenĂŒber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. ²Die Empfehlungen gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 dienen, jeweils als Antrag auf LeistungsgewĂ€hrung, sofern der Versicherte zustimmt. ³Die Zustimmung erfolgt gegenĂŒber dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch dokumentiert. ⁎BezĂŒglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. ⁔Bis zum 31. Dezember 2020 wird auch die Erforderlichkeit der empfohlenen Hilfsmittel, die den Zielen von § 40 dienen, nach § 33 Absatz 1 des FĂŒnften Buches vermutet; insofern bedarf es keiner Ă€rztlichen Verordnung gemĂ€ĂŸ § 33 Absatz 5a des FĂŒnften Buches. ⁶Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 konkretisiert. ⁷Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des FĂŒnften Buches ĂŒber die Verordnung von Hilfsmitteln zu berĂŒcksichtigen. ⁞Die Pflegekasse ĂŒbermittelt dem Antragsteller unverzĂŒglich die Entscheidung ĂŒber die empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel.

(7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit PflegefachkrĂ€ften und anderen geeigneten FachkrĂ€ften wahrgenommen. ²Die PrĂŒfung der PflegebedĂŒrftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als KinderĂ€rztin oder Kinderarzt vorzunehmen. ³Der Medizinische Dienst ist befugt, den PflegefachkrĂ€ften oder sonstigen geeigneten FachkrĂ€ften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die fĂŒr deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu ĂŒbermitteln. ⁎FĂŒr andere unabhĂ€ngige Gutachter gelten die SĂ€tze 1 bis 3 entsprechend.

§ 18a Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten

(1) SpĂ€testens mit der Mitteilung der Entscheidung ĂŒber die PflegebedĂŒrftigkeit leitet die Pflegekasse dem Antragsteller die gesonderte PrĂ€ventions- und Rehabilitationsempfehlung des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter zu und nimmt umfassend und begrĂŒndet dazu Stellung, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die DurchfĂŒhrung einer Maßnahme zur PrĂ€vention oder zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist. ²Die Pflegekasse hat den Antragsteller zusĂ€tzlich darĂŒber zu informieren, dass mit der Zuleitung einer Mitteilung ĂŒber den Rehabilitationsbedarf an den zustĂ€ndigen RehabilitationstrĂ€ger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend den Vorschriften des Neunten Buches ausgelöst wird, sofern der Antragsteller in dieses Verfahren einwilligt.

(2) Die Pflegekassen berichten fĂŒr die GeschĂ€ftsjahre ab 2013 jĂ€hrlich ĂŒber die Anwendung eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zur Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung und die Erfahrungen mit der Umsetzung der Empfehlungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung oder der beauftragten Gutachter zur medizinischen Rehabilitation. Hierzu wird insbesondere Folgendes gemeldet:

1.
die Anzahl der Empfehlungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der beauftragten Gutachter fĂŒr Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit,
2.
die Anzahl der AntrĂ€ge an den zustĂ€ndigen RehabilitationstrĂ€ger gemĂ€ĂŸ § 31 Absatz 3 in Verbindung mit § 14 des Neunten Buches,
3.
die Anzahl der genehmigten und die Anzahl der abgelehnten Leistungsentscheidungen der zustĂ€ndigen RehabilitationstrĂ€ger einschließlich der GrĂŒnde fĂŒr Ablehnungen sowie die Anzahl der WidersprĂŒche und
4.
die Anzahl der durchgefĂŒhrten medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen.
²Die Meldung durch die Pflegekassen erfolgt bis zum 31. MĂ€rz des dem Berichtsjahr folgenden Jahres an den Spitzenverband Bund der Pflegekassen. ³NĂ€heres ĂŒber das Meldeverfahren und die Inhalte entwickelt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit.

(3) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bereitet die Daten auf und leitet die aufbereiteten und auf PlausibilitĂ€t geprĂŒften Daten bis zum 30. Juni des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit zu. ²Der Verband hat die aufbereiteten Daten der landesunmittelbaren VersicherungstrĂ€ger auch den fĂŒr die Sozialversicherung zustĂ€ndigen obersten Verwaltungsbehörden der LĂ€nder oder den von diesen bestimmten Stellen auf Verlangen zuzuleiten. ³Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen veröffentlicht auf Basis der gemeldeten Daten sowie sonstiger Erkenntnisse jĂ€hrlich einen Bericht bis zum 1. September des dem Berichtsjahr folgenden Jahres.

§ 18b Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren

(1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlĂ€sst mit dem Ziel, die Dienstleistungsorientierung fĂŒr die Versicherten im Begutachtungsverfahren zu stĂ€rken, bis zum 31. MĂ€rz 2013 fĂŒr alle Medizinischen Dienste verbindliche Richtlinien. ²Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und die fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen sind zu beteiligen.

(2) Die Richtlinien regeln insbesondere

1.
allgemeine VerhaltensgrundsĂ€tze fĂŒr alle unter der Verantwortung der Medizinischen Dienste am Begutachtungsverfahren Beteiligten,
2.
die Pflicht der Medizinischen Dienste zur individuellen und umfassenden Information des Versicherten ĂŒber das Begutachtungsverfahren, insbesondere ĂŒber den Ablauf, die Rechtsgrundlagen und Beschwerdemöglichkeiten,
3.
die regelhafte DurchfĂŒhrung von Versichertenbefragungen und
4.
ein einheitliches Verfahren zum Umgang mit Beschwerden, die das Verhalten der Mitarbeiter der Medizinischen Dienste oder das Verfahren bei der Begutachtung betreffen.

(3) Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit sie genehmigt. ²Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. ³Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

§ 18c Fachliche und wissenschaftliche Begleitung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit

(1) Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit richtet im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend ein Begleitgremium ein, das die Vorbereitung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit nach den §§ 14, 15 und 18 Absatz 5a in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung mit pflegefachlicher und wissenschaftlicher Kompetenz unterstĂŒtzt. ²Aufgabe des Begleitgremiums ist, das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit bei der KlĂ€rung fachlicher Fragen zu beraten und den Spitzenverband Bund der Pflegekassen, den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen sowie die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene bei der Vorbereitung der Umstellung zu unterstĂŒtzen. ³Dem Begleitgremium wird ab dem 1. Januar 2017 zusĂ€tzlich die Aufgabe ĂŒbertragen, das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit bei der KlĂ€rung fachlicher Fragen zu beraten, die nach der Umstellung im Zuge der Umsetzung auftreten.

(2) Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit beauftragt eine begleitende wissenschaftliche Evaluation insbesondere zu Maßnahmen und Ergebnissen der Vorbereitung und der Umsetzung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit nach den §§ 14, 15 und 18 Absatz 5a in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung. ²Die Auftragserteilung erfolgt im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales, soweit Auswirkungen auf andere Sozialleistungssysteme aus dem ZustĂ€ndigkeitsbereich des Bundesministeriums fĂŒr Arbeit und Soziales untersucht werden. Im Rahmen der Evaluation sind insbesondere Erfahrungen und Auswirkungen hinsichtlich der folgenden Aspekte zu untersuchen:

1.
Leistungsentscheidungsverfahren und Leistungsentscheidungen bei Pflegekassen und Medizinischen Diensten, beispielsweise Bearbeitungsfristen und Übermittlung von Ergebnissen;
2.
Umsetzung der Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren;
3.
Leistungsentscheidungsverfahren und Leistungsentscheidungen anderer SozialleistungstrĂ€ger, soweit diese pflegebedĂŒrftige Personen betreffen;
4.
Umgang mit dem neuen Begutachtungsinstrument bei pflegebedĂŒrftigen Antragstellern, beispielsweise Antragsverhalten und Informationsstand;
5.
Entwicklung der ambulanten PflegevergĂŒtungen und der stationĂ€ren PflegesĂ€tze einschließlich der einrichtungseinheitlichen Eigenanteile;
6.
Entwicklungen in den vertraglichen Grundlagen, in der Pflegeplanung, den pflegefachlichen Konzeptionen und in der konkreten Versorgungssituation in der ambulanten und in der stationĂ€ren Pflege unter BerĂŒcksichtigung unterschiedlicher Gruppen von PflegebedĂŒrftigen und Versorgungskonstellationen einschließlich derjenigen von pflegebedĂŒrftigen Personen, die im Rahmen der Eingliederungshilfe fĂŒr behinderte Menschen versorgt werden.
³Ein Bericht ĂŒber die Ergebnisse der Evaluation ist bis zum 1. Januar 2020 zu veröffentlichen. ⁎Dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit sind auf Verlangen Zwischenberichte vorzulegen.

§ 19 Begriff der Pflegepersonen

Pflegepersonen im Sinne dieses Buches sind Personen, die nicht erwerbsmĂ€ĂŸig einen PflegebedĂŒrftigen im Sinne des § 14 in seiner hĂ€uslichen Umgebung pflegen. ²Leistungen zur sozialen Sicherung nach § 44 erhĂ€lt eine Pflegeperson nur dann, wenn sie eine oder mehrere pflegebedĂŒrftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmĂ€ĂŸig mindestens zwei Tage in der Woche, pflegt.

Drittes Kapitel: Versicherungspflichtiger Personenkreis

§ 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung fĂŒr Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung

(1) Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. ²Dies sind:

1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung BeschĂ€ftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschĂ€ftigt sind; fĂŒr die Zeit des Bezugs von Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bleibt die Versicherungspflicht unberĂŒhrt,
2.
Personen in der Zeit, fĂŒr die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung gefĂŒhrt hat, rĂŒckwirkend aufgehoben oder die Leistung zurĂŒckgefordert oder zurĂŒckgezahlt worden ist,
2a.
Personen in der Zeit, fĂŒr die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung gefĂŒhrt hat, rĂŒckwirkend aufgehoben oder die Leistung zurĂŒckgefordert oder zurĂŒckgezahlt worden ist, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewĂ€hrt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden,
3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach § 2 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig sind,
4.
selbstĂ€ndige KĂŒnstler und Publizisten nach nĂ€herer Bestimmung des KĂŒnstlersozialversicherungsgesetzes,
5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in Ă€hnlichen Einrichtungen fĂŒr behinderte Menschen fĂŒr eine ErwerbstĂ€tigkeit befĂ€higt werden sollen,
6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Leistungen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7.
behinderte Menschen, die in anerkannten WerkstĂ€tten fĂŒr behinderte Menschen oder in BlindenwerkstĂ€tten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder fĂŒr diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tĂ€tig sind,
8.
Behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser RegelmĂ€ĂŸigkeit eine Leistung erbringen, die einem FĂŒnftel der Leistung eines voll erwerbsfĂ€higen BeschĂ€ftigten in gleichartiger BeschĂ€ftigung entspricht; hierzu zĂ€hlen auch Dienstleistungen fĂŒr den TrĂ€ger der Einrichtung,
9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 des FĂŒnften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,
10.
Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschĂ€ftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen oder eine in Studien- oder PrĂŒfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische TĂ€tigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten); Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz förderungsfĂ€higen Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11.
Personen, die die Voraussetzungen fĂŒr den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfĂŒllen und diese Rente beantragt haben, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a, 11b oder 12 des FĂŒnften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,
12.
Personen, die, weil sie bisher keinen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des FĂŒnften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte der Krankenversicherungspflicht unterliegen.

(2) Als gegen Arbeitsentgelt beschĂ€ftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird. ²Satz 1 gilt nicht fĂŒr Personen, die im Ausland ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat haben, mit dem fĂŒr Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine ĂŒber- oder zwischenstaatlichen Regelungen ĂŒber Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(2a) Als zu ihrer Berufsausbildung BeschĂ€ftigte im Sinne des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmĂ€ĂŸige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder Ă€hnlicher religiöser Gemeinschaften fĂŒr den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder Ă€hnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(3) Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung.

(4) Nehmen Personen, die mindestens zehn Jahre nicht in der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, eine dem Ă€ußeren Anschein nach versicherungspflichtige BeschĂ€ftigung oder selbstĂ€ndige TĂ€tigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung auf, besteht die widerlegbare Vermutung, daß eine die Versicherungspflicht begrĂŒndende BeschĂ€ftigung nach Absatz 1 Nr. 1 oder eine versicherungspflichtige selbstĂ€ndige TĂ€tigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 oder 4 tatsĂ€chlich nicht ausgeĂŒbt wird. ²Dies gilt insbesondere fĂŒr eine BeschĂ€ftigung bei Familienangehörigen oder Lebenspartnern.

§ 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung fĂŒr sonstige Personen

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht auch fĂŒr Personen mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland, die
1.
nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, einen Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung haben,
2.
Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem ReparationsschĂ€dengesetz oder laufende Beihilfe nach dem FlĂŒchtlingshilfegesetz beziehen,
3.
ergĂ€nzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der KriegsopferfĂŒrsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
4.
laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe nach dem Achten Buch beziehen,
5.
krankenversorgungsberechtigt nach dem BundesentschÀdigungsgesetz sind,
6.
in das DienstverhÀltnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden sind,
wenn sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind.

§ 22 Befreiung von der Versicherungspflicht

(1) Personen, die nach § 20 Abs. 3 in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, können auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie nachweisen, daß sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen PflegebedĂŒrftigkeit versichert sind und fĂŒr sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die bei Versicherungspflicht nach § 25 versichert wĂ€ren, Leistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. ²Die befreiten Personen sind verpflichtet, den Versicherungsvertrag aufrechtzuerhalten, solange sie krankenversichert sind. ³Personen, die bei PflegebedĂŒrftigkeit Beihilfeleistungen erhalten, sind zum Abschluß einer entsprechenden anteiligen Versicherung im Sinne des Satzes 1 verpflichtet.

(2) Der Antrag kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse gestellt werden. ²Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. ³Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

§ 23 Versicherungspflicht fĂŒr Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen

(1) Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen oder im Rahmen von VersicherungsvertrĂ€gen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genĂŒgen, versichert sind, sind vorbehaltlich des Absatzes 2 verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der PflegebedĂŒrftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. ²Der Vertrag muß ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht fĂŒr sie selbst und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, fĂŒr die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestĂŒnde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. ³Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.

(2) Der Vertrag nach Absatz 1 kann auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden. ²Das Wahlrecht ist innerhalb von sechs Monaten auszuĂŒben. ³Die Frist beginnt mit dem Eintritt der individuellen Versicherungspflicht. ⁎Das Recht zur KĂŒndigung des Vertrages wird durch den Ablauf der Frist nicht berĂŒhrt; bei fortbestehender Versicherungspflicht nach Absatz 1 wird eine KĂŒndigung des Vertrages jedoch erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist.

(3) Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder GrundsĂ€tzen bei PflegebedĂŒrftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, sind zum Abschluß einer entsprechenden anteiligen beihilfekonformen Versicherung im Sinne des Absatzes 1 verpflichtet, sofern sie nicht nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig sind. ²Die beihilfekonforme Versicherung ist so auszugestalten, daß ihre Vertragsleistungen zusammen mit den Beihilfeleistungen, die sich bei Anwendung der in § 46 Absatz 2 und 3 der Bundesbeihilfeverordnung festgelegten BemessungssĂ€tze ergeben, den in Absatz 1 Satz 2 vorgeschriebenen Versicherungsschutz gewĂ€hrleisten.

(4) Die AbsĂ€tze 1 bis 3 gelten entsprechend fĂŒr

1.
HeilfĂŒrsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind,
2.
Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und
3.
Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.

(5) Die AbsĂ€tze 1, 3 und 4 gelten nicht fĂŒr Personen, die sich auf nicht absehbare Dauer in stationĂ€rer Pflege befinden und bereits Pflegeleistungen nach § 35 Abs. 6 des Bundesversorgungsgesetzes, nach § 44 des Siebten Buches, nach § 34 des Beamtenversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, sofern sie keine Familienangehörigen oder Lebenspartner haben, fĂŒr die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestĂŒnde.

(6) Das private Krankenversicherungsunternehmen oder ein anderes die Pflegeversicherung betreibendes Versicherungsunternehmen sind verpflichtet,

1.
fĂŒr die Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit sowie fĂŒr die Zuordnung zu einem Pflegegrad dieselben MaßstĂ€be wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen und
2.
die in der sozialen Pflegeversicherung zurĂŒckgelegte Versicherungszeit des Mitglieds und seiner nach § 25 familienversicherten Angehörigen oder Lebenspartner auf die Wartezeit anzurechnen.

§ 24 Versicherungspflicht der Abgeordneten

Mitglieder des Bundestages, des EuropĂ€ischen Parlaments und der Parlamente der LĂ€nder (Abgeordnete) sind unbeschadet einer bereits nach § 20 Abs. 3 oder § 23 Abs. 1 bestehenden Versicherungspflicht verpflichtet, gegenĂŒber dem jeweiligen ParlamentsprĂ€sidenten nachzuweisen, daß sie sich gegen das Risiko der PflegebedĂŒrftigkeit versichert haben. ²Das gleiche gilt fĂŒr die Bezieher von Versorgungsleistungen nach den jeweiligen Abgeordnetengesetzen des Bundes und der LĂ€nder.

§ 25 Familienversicherung

(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen

1.
ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
2.
nicht nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder 11 oder nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig sind,
3.
nicht nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind,
4.
nicht hauptberuflich selbstÀndig erwerbstÀtig sind und
5.
kein Gesamteinkommen haben, das regelmĂ€ĂŸig im Monat ein Siebtel der monatlichen BezugsgrĂ¶ĂŸe nach § 18 des Vierten Buches, ĂŒberschreitet; bei Abfindungen, EntschĂ€digungen oder Ă€hnlichen Leistungen (EntlassungsentschĂ€digungen), die wegen der Beendigung eines ArbeitsverhĂ€ltnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt fĂŒr die der Auszahlung der EntlassungsentschĂ€digung folgenden Monate bis zu dem Monat berĂŒcksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten EntlassungsentschĂ€digung erreicht worden wĂ€re; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte fĂŒr Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berĂŒcksichtigt; fĂŒr geringfĂŒgig BeschĂ€ftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches betrĂ€gt das zulĂ€ssige Gesamteinkommen 450 Euro.
²Â§ 7 Abs. 1 Satz 3 und 4 und Abs. 2 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte sowie § 10 Absatz 1 Satz 2 und 3 des FĂŒnften Buches gelten entsprechend.

(2) Kinder sind versichert:

1.
bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,
2.
bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstÀtig sind,
3.
bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch ErfĂŒllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch fĂŒr einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum ĂŒber das 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbrechung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine TĂ€tigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes fĂŒr die Dauer von höchstens zwölf Monaten,
4.
ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach den Nummern 1, 2 oder 3 familienversichert war oder die Familienversicherung nur wegen einer Vorrangversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen war.
²Â§ 10 Abs. 4 und 5 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist und sein Gesamteinkommen regelmĂ€ĂŸig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach dem FĂŒnften Buch ĂŒbersteigt und regelmĂ€ĂŸig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berĂŒcksichtigt.

(4) Die Versicherung nach Absatz 2 Nr. 1, 2 und 3 bleibt bei Personen, die auf Grund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst oder die Dienstleistungen oder Übungen nach dem Vierten Abschnitt des Soldatengesetzes leisten, fĂŒr die Dauer des Dienstes bestehen. ²Dies gilt auch fĂŒr Personen in einem WehrdienstverhĂ€ltnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes.

§ 26 Weiterversicherung

(1) Personen, die aus der Versicherungspflicht nach § 20 oder § 21 ausgeschieden sind und in den letzten fĂŒnf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden mindestens zwölf Monate versichert waren, können sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern, sofern fĂŒr sie keine Versicherungspflicht nach § 23 Abs. 1 eintritt. ²Dies gilt auch fĂŒr Personen, deren Familienversicherung nach § 25 erlischt oder nur deswegen nicht besteht, weil die Voraussetzungen des § 25 Abs. 3 vorliegen. ³Der Antrag ist in den FĂ€llen des Satzes 1 innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Mitgliedschaft, in den FĂ€llen des Satzes 2 nach Beendigung der Familienversicherung oder nach Geburt des Kindes bei der zustĂ€ndigen Pflegekasse zu stellen.

(2) Personen, die wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können sich auf Antrag weiterversichern. ²Der Antrag ist bis spĂ€testens einen Monat nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die Versicherung zuletzt bestand. ³Die Weiterversicherung erstreckt sich auch auf die nach § 25 versicherten Familienangehörigen oder Lebenspartner, die gemeinsam mit dem Mitglied ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in das Ausland verlegen. ⁎FĂŒr Familienangehörige oder Lebenspartner, die im Inland verbleiben, endet die Familienversicherung nach § 25 mit dem Tag, an dem das Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegt.

§ 26a Beitrittsrecht

(1) Personen mit Wohnsitz im Inland, die nicht pflegeversichert sind, weil sie zum Zeitpunkt der EinfĂŒhrung der Pflegeversicherung am 1. Januar 1995 trotz Wohnsitz im Inland keinen Tatbestand der Versicherungspflicht oder der Mitversicherung in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung erfĂŒllten, sind berechtigt, die freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 Abs. 2 wĂ€hlbaren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder einen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen. ²Ausgenommen sind Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch beziehen sowie Personen, die nicht selbst in der Lage sind, einen Beitrag zu zahlen. ³Der Beitritt ist gegenĂŒber der gewĂ€hlten Pflegekasse oder dem gewĂ€hlten privaten Versicherungsunternehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklĂ€ren; er bewirkt einen Versicherungsbeginn rĂŒckwirkend zum 1. April 2001. Die Vorversicherungszeiten nach § 33 Abs. 2 gelten als erfĂŒllt. ⁎Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 1 Anwendung.

(2) Personen mit Wohnsitz im Inland, die erst ab einem Zeitpunkt nach dem 1. Januar 1995 bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht pflegeversichert sind und keinen Tatbestand der Versicherungspflicht nach diesem Buch erfĂŒllen, sind berechtigt, die freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 Abs. 2 wĂ€hlbaren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder einen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen. ²Vom Beitrittsrecht ausgenommen sind die in Absatz 1 Satz 2 genannten Personen sowie Personen, die nur deswegen nicht pflegeversichert sind, weil sie nach dem 1. Januar 1995 ohne zwingenden Grund eine private Kranken- und Pflegeversicherung aufgegeben oder von einer möglichen Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung oder in der sozialen Pflegeversicherung keinen Gebrauch gemacht haben. ³Der Beitritt ist gegenĂŒber der gewĂ€hlten Pflegekasse oder dem gewĂ€hlten privaten Versicherungsunternehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklĂ€ren. ⁎Er bewirkt einen Versicherungsbeginn zum 1. Januar 2002. Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 Anwendung.

(3) Ab dem 1. Juli 2002 besteht ein Beitrittsrecht zur sozialen oder privaten Pflegeversicherung nur fĂŒr nicht pflegeversicherte Personen, die als Zuwanderer oder AuslandsrĂŒckkehrer bei Wohnsitznahme im Inland keinen Tatbestand der Versicherungspflicht nach diesem Buch erfĂŒllen und das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sowie fĂŒr nicht versicherungspflichtige Personen mit Wohnsitz im Inland, bei denen die AusschlussgrĂŒnde nach Absatz 1 Satz 2 entfallen sind. ²Der Beitritt ist gegenĂŒber der nach § 48 Abs. 2 gewĂ€hlten Pflegekasse oder dem gewĂ€hlten privaten Versicherungsunternehmen schriftlich innerhalb von drei Monaten nach Wohnsitznahme im Inland oder nach Wegfall der AusschlussgrĂŒnde nach Absatz 1 Satz 2 mit Wirkung vom 1. des Monats zu erklĂ€ren, der auf die BeitrittserklĂ€rung folgt. ³Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 Anwendung. ⁎Das Beitrittsrecht nach Satz 1 ist nicht gegeben in FĂ€llen, in denen ohne zwingenden Grund von den in den AbsĂ€tzen 1 und 2 geregelten Beitrittsrechten kein Gebrauch gemacht worden ist oder in denen die in Absatz 2 Satz 2 aufgefĂŒhrten AusschlussgrĂŒnde vorliegen.

§ 27 KĂŒndigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages

Personen, die nach den §§ 20 oder 21 versicherungspflichtig werden und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen PflegebedĂŒrftigkeit versichert sind, können ihren Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kĂŒndigen. ²Das KĂŒndigungsrecht gilt auch fĂŒr Familienangehörige oder Lebenspartner, wenn fĂŒr sie eine Familienversicherung nach § 25 eintritt. ³Â§ 5 Absatz 9 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

Viertes Kapitel: Leistungen der Pflegeversicherung

Erster Abschnitt: Übersicht ĂŒber die Leistungen

§ 28 Leistungsarten, GrundsÀtze

(1) Die Pflegeversicherung gewĂ€hrt folgende Leistungen:

1.
Pflegesachleistung (§ 36),
2.
Pflegegeld fĂŒr selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37),
3.
Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38),
4.
hĂ€usliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39),
5.
Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40),
6.
Tagespflege und Nachtpflege (§ 41),
7.
Kurzzeitpflege (§ 42),
8.
vollstationĂ€re Pflege (§ 43),
9.
Pflege in vollstationĂ€ren Einrichtungen der Hilfe fĂŒr behinderte Menschen (§ 43a),
9a.
ZusĂ€tzliche Betreuung und Aktivierung in stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen (§ 43b),
10.
Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44),
11.
zusĂ€tzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 44a),
12.
Pflegekurse fĂŒr Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45),
12a.
Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (§ 45a),
13.
Entlastungsbetrag (§ 45b),
14.
Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches,
15.
zusĂ€tzliche Leistungen fĂŒr PflegebedĂŒrftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a).

(1a) Versicherte haben gegenĂŒber ihrer Pflegekasse oder ihrem Versicherungsunternehmen Anspruch auf Pflegeberatung (§ 7a).

(1b) Bis zum Erreichen des in § 45e Absatz 2 Satz 2 genannten Zeitpunkts haben PflegebedĂŒrftige unter den Voraussetzungen des § 45e Absatz 1 Anspruch auf Anschubfinanzierung bei GrĂŒndung von ambulant betreuten Wohngruppen.

(2) Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder GrundsĂ€tzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder HeilfĂŒrsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur HĂ€lfte; dies gilt auch fĂŒr den Wert von Sachleistungen.

(3) Die Pflegekassen und die Leistungserbringer haben sicherzustellen, daß die Leistungen nach Absatz 1 nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden.

(4) Pflege schließt Sterbebegleitung mit ein; Leistungen anderer SozialleistungstrĂ€ger bleiben unberĂŒhrt.

§ 28a Leistungen bei Pflegegrad 1

(1) Abweichend von § 28 Absatz 1 und 1a gewĂ€hrt die Pflegeversicherung bei Pflegegrad 1 folgende Leistungen:

1.
Pflegeberatung gemĂ€ĂŸ den §§ 7a und 7b,
2.
Beratung in der eigenen HĂ€uslichkeit gemĂ€ĂŸ § 37 Absatz 3,
3.
zusĂ€tzliche Leistungen fĂŒr PflegebedĂŒrftige in ambulant betreuten Wohngruppen gemĂ€ĂŸ § 38a, ohne dass § 38a Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 erfĂŒllt sein muss,
4.
Versorgung mit Pflegehilfsmitteln gemĂ€ĂŸ § 40 Absatz 1 bis 3 und 5,
5.
finanzielle ZuschĂŒsse fĂŒr Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfelds gemĂ€ĂŸ § 40 Absatz 4,
6.
zusĂ€tzliche Betreuung und Aktivierung in stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen gemĂ€ĂŸ § 43b,
7.
zusĂ€tzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung gemĂ€ĂŸ § 44a,
8.
Pflegekurse fĂŒr Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen gemĂ€ĂŸ § 45.

(2) Zudem gewĂ€hrt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag gemĂ€ĂŸ § 45b Absatz 1 Satz 1 in Höhe von 125 Euro monatlich. ²Dieser kann gemĂ€ĂŸ § 45b im Wege der Erstattung von Kosten eingesetzt werden, die dem Versicherten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege, von Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 sowie von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag im Sinne des § 45a Absatz 1 und 2 entstehen.

(3) WĂ€hlen PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 1 vollstationĂ€re Pflege, gewĂ€hrt die Pflegeversicherung gemĂ€ĂŸ § 43 Absatz 3 einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Zweiter Abschnitt: Gemeinsame Vorschriften

§ 29 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen mĂŒssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dĂŒrfen das Maß des Notwendigen nicht ĂŒbersteigen. ²Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfĂŒllen, können PflegebedĂŒrftige nicht beanspruchen, dĂŒrfen die Pflegekassen nicht bewilligen und dĂŒrfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.

(2) Leistungen dĂŒrfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die fĂŒr sie tĂ€tigen VerbĂ€nde VertrĂ€ge abgeschlossen haben.

§ 30 Dynamisierung, VerordnungsermÀchtigung

(1) Die Bundesregierung prĂŒft alle drei Jahre, erneut im Jahre 2020, Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung. ²Als ein Orientierungswert fĂŒr die Anpassungsnotwendigkeit dient die kumulierte Preisentwicklung in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren; dabei ist sicherzustellen, dass der Anstieg der LeistungsbetrĂ€ge nicht höher ausfĂ€llt als die Bruttolohnentwicklung im gleichen Zeitraum. ³Bei der PrĂŒfung können die gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen mit berĂŒcksichtigt werden. ⁎Die Bundesregierung legt den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes einen Bericht ĂŒber das Ergebnis der PrĂŒfung und die tragenden GrĂŒnde vor.

(2) Die Bundesregierung wird ermĂ€chtigt, nach Vorlage des Berichts unter BerĂŒcksichtigung etwaiger Stellungnahmen der gesetzgebenden Körperschaften des Bundes die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates zum 1. Januar des Folgejahres anzupassen. ²Die Rechtsverordnung soll frĂŒhestens zwei Monate nach Vorlage des Berichts erlassen werden, um den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

§ 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege

(1) Die Pflegekassen prĂŒfen im Einzelfall, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergĂ€nzenden Leistungen geeignet und zumutbar sind, PflegebedĂŒrftigkeit zu ĂŒberwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhĂŒten. ²Werden Leistungen nach diesem Buch gewĂ€hrt, ist bei Nachuntersuchungen die Frage geeigneter und zumutbarer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit zu prĂŒfen.

(2) Die Pflegekassen haben bei der Einleitung und AusfĂŒhrung der Leistungen zur Pflege sowie bei Beratung, Auskunft und AufklĂ€rung mit den TrĂ€gern der Rehabilitation eng zusammenzuarbeiten, um PflegebedĂŒrftigkeit zu vermeiden, zu ĂŒberwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhĂŒten.

(3) Wenn eine Pflegekasse durch die gutachterlichen Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (§ 18 Abs. 6) oder auf sonstige Weise feststellt, dass im Einzelfall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, informiert sie unverzĂŒglich den Versicherten sowie mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und leitet mit Einwilligung des Versicherten eine entsprechende Mitteilung dem zustĂ€ndigen RehabilitationstrĂ€ger zu. ²Die Pflegekasse weist den Versicherten gleichzeitig auf seine Eigenverantwortung und Mitwirkungspflicht hin. ³Soweit der Versicherte eingewilligt hat, gilt die Mitteilung an den RehabilitationstrĂ€ger als Antragstellung fĂŒr das Verfahren nach § 14 des Neunten Buches. ⁎Die Pflegekasse ist ĂŒber die Leistungsentscheidung des zustĂ€ndigen RehabilitationstrĂ€gers unverzĂŒglich zu informieren. ⁔Sie prĂŒft in einem angemessenen zeitlichen Abstand, ob entsprechende Maßnahmen durchgefĂŒhrt worden sind; soweit erforderlich, hat sie vorlĂ€ufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 32 Abs. 1 zu erbringen.

(4) (weggefallen)

§ 32 VorlÀufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Die Pflegekasse erbringt vorlĂ€ufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn eine sofortige Leistungserbringung erforderlich ist, um eine unmittelbar drohende PflegebedĂŒrftigkeit zu vermeiden, eine bestehende PflegebedĂŒrftigkeit zu ĂŒberwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung der PflegebedĂŒrftigkeit zu verhĂŒten, und sonst die sofortige Einleitung der Leistungen gefĂ€hrdet wĂ€re.

(2) Die Pflegekasse hat zuvor den zustĂ€ndigen TrĂ€ger zu unterrichten und auf die EilbedĂŒrftigkeit der LeistungsgewĂ€hrung hinzuweisen; wird dieser nicht rechtzeitig, spĂ€testens jedoch vier Wochen nach Antragstellung, tĂ€tig, erbringt die Pflegekasse die Leistungen vorlĂ€ufig.

§ 33 Leistungsvoraussetzungen

(1) Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. ²Die Leistungen werden ab Antragstellung gewĂ€hrt, frĂŒhestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. ³Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die PflegebedĂŒrftigkeit eingetreten ist, sondern spĂ€ter gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewĂ€hrt. ⁎Die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden mit Ablauf der Frist. ⁔Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine Verringerung der BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten nach der EinschĂ€tzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu erwarten ist. ⁶Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad und bei bewilligten Leistungen im Befristungszeitraum nicht aus, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist. ⁷Der Befristungszeitraum darf insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht ĂŒberschreiten. ⁞Um eine nahtlose LeistungsgewĂ€hrung sicherzustellen, hat die Pflegekasse vor Ablauf einer Befristung rechtzeitig zu prĂŒfen und dem PflegebedĂŒrftigen sowie der ihn betreuenden Pflegeeinrichtung mitzuteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und welchem Pflegegrad der PflegebedĂŒrftige zuzuordnen ist.

(2) Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. ²Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberĂŒcksichtigt. ³FĂŒr versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfĂŒllt, wenn ein Elternteil sie erfĂŒllt.

(3) Personen, die wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung oder von Familienversicherung nach § 25 aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, ist die dort ununterbrochen zurĂŒckgelegte Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit nach Absatz 2 anzurechnen.

(4) (weggefallen)

§ 33a Leistungsausschluss

Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 25 missbrĂ€uchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. ²Das NĂ€here zur DurchfĂŒhrung regelt die Pflegekasse in ihrer Satzung.

§ 34 Ruhen der LeistungsansprĂŒche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.
solange sich der Versicherte im Ausland aufhĂ€lt. ²Bei vorĂŒbergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewĂ€hren. ³FĂŒr die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den PflegebedĂŒrftigen wĂ€hrend des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.
soweit Versicherte EntschĂ€digungsleistungen wegen PflegebedĂŒrftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder UnfallfĂŒrsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder ĂŒberstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

(1a) Der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ruht nicht bei pflegebedĂŒrftigen Versicherten, die sich in einem Mitgliedstaat der EuropĂ€ischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens ĂŒber den EuropĂ€ischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz aufhalten.

(2) Der Anspruch auf Leistungen bei hĂ€uslicher Pflege ruht darĂŒber hinaus, soweit im Rahmen des Anspruchs auf hĂ€usliche Krankenpflege (§ 37 des FĂŒnften Buches) auch Anspruch auf Leistungen besteht, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, sowie fĂŒr die Dauer des stationĂ€ren Aufenthalts in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4, soweit § 39 nichts Abweichendes bestimmt. ²Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in den ersten vier Wochen einer vollstationĂ€ren Krankenhausbehandlung, einer hĂ€uslichen Krankenpflege mit Anspruch auf Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, oder einer Aufnahme in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Absatz 2 des FĂŒnften Buches weiter zu zahlen; bei PflegebedĂŒrftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschĂ€ftigte besondere PflegekrĂ€fte sicherstellen und bei denen § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches Anwendung findet, wird das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 auch ĂŒber die ersten vier Wochen hinaus weiter gezahlt.

(3) Die Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44 und 44a ruhen nicht fĂŒr die Dauer der hĂ€uslichen Krankenpflege, bei vorĂŒbergehendem Auslandsaufenthalt des Versicherten oder Erholungsurlaub der Pflegeperson von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr sowie in den ersten vier Wochen einer vollstationĂ€ren Krankenhausbehandlung oder einer stationĂ€ren Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

§ 35 Erlöschen der LeistungsansprĂŒche

Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt ist. ²Â§ 19 Absatz 1a des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

§ 35a Teilnahme an einem Persönlichen Budget nach § 29 des Neunten Buches

PflegebedĂŒrftigen werden auf Antrag die Leistungen nach den §§ 36, 37 Abs. 1, §§ 38, 40 Abs. 2 und § 41 durch ein Persönliches Budget nach § 29 des Neunten Buches erbracht; bei der Kombinationsleistung nach § 38 ist nur das anteilige und im Voraus bestimmte Pflegegeld als Geldleistung budgetfĂ€hig, die Sachleistungen nach den §§ 36, 38 und 41 dĂŒrfen nur in Form von Gutscheinen zur VerfĂŒgung gestellt werden, die zur Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegeeinrichtungen nach diesem Buch berechtigen. ²Der LeistungstrĂ€ger, der das Persönliche Budget nach § 29 Absatz 3 des Neunten Buches durchfĂŒhrt, hat sicherzustellen, dass eine den Vorschriften dieses Buches entsprechende Leistungsbewilligung und Verwendung der Leistungen durch den PflegebedĂŒrftigen gewĂ€hrleistet ist. ³Andere als die in Satz 1 genannten LeistungsansprĂŒche bleiben ebenso wie die sonstigen Vorschriften dieses Buches unberĂŒhrt.

Dritter Abschnitt: Leistungen

Erster Titel: Leistungen bei hÀuslicher Pflege

§ 36 Pflegesachleistung

(1) PflegebedĂŒrftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei hĂ€uslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der HaushaltsfĂŒhrung als Sachleistung (hĂ€usliche Pflegehilfe). ²Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen MobilitĂ€t, kognitive und kommunikative FĂ€higkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, BewĂ€ltigung von und selbstĂ€ndiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

(2) HĂ€usliche Pflegehilfe wird erbracht, um BeeintrĂ€chtigungen der SelbstĂ€ndigkeit oder der FĂ€higkeiten des PflegebedĂŒrftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der PflegebedĂŒrftigkeit zu verhindern. ²Bestandteil der hĂ€uslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von PflegebedĂŒrftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen UnterstĂŒtzungsleistungen zur BewĂ€ltigung und Gestaltung des alltĂ€glichen Lebens im hĂ€uslichen Umfeld, insbesondere

1.
bei der BewÀltigung psychosozialer Problemlagen oder von GefÀhrdungen,
2.
bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedĂŒrfnisgerechten BeschĂ€ftigungen im Alltag sowie
3.
durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf hĂ€usliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 689 Euro,
2.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 298 Euro,
3.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 612 Euro,
4.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 995 Euro.

(4) HĂ€usliche Pflegehilfe ist auch zulĂ€ssig, wenn PflegebedĂŒrftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulĂ€ssig, wenn PflegebedĂŒrftige in einer stationĂ€ren Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. ²HĂ€usliche Pflegehilfe wird durch geeignete PflegekrĂ€fte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. ³Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann hĂ€usliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. ⁎Mehrere PflegebedĂŒrftige können hĂ€usliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

§ 37 Pflegegeld fĂŒr selbst beschaffte Pflegehilfen

(1) PflegebedĂŒrftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der hĂ€uslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. ²Der Anspruch setzt voraus, dass der PflegebedĂŒrftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der HaushaltsfĂŒhrung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld betrĂ€gt je Kalendermonat

1.
316 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 2,
2.
545 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 3,
3.
728 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 4,
4.
901 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 5.

(2) Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht fĂŒr den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kĂŒrzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. ²Die HĂ€lfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird wĂ€hrend einer Kurzzeitpflege nach § 42 fĂŒr bis zu acht Wochen und wĂ€hrend einer Verhinderungspflege nach § 39 fĂŒr bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewĂ€hrt. ³Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der PflegebedĂŒrftige gestorben ist. ⁎§ 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn fĂŒr die Zeit nach dem Monat, in dem der PflegebedĂŒrftige verstorben ist, Pflegegeld ĂŒberwiesen wurde.

(3) PflegebedĂŒrftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben

1.
bei Pflegegrad 2 und 3 halbjÀhrlich einmal,
2.
bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljÀhrlich einmal
eine Beratung in der eigenen HĂ€uslichkeit durch einen zugelassenen Pflegedienst, durch eine von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder, sofern dies durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewĂ€hrleistet werden kann, durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschĂ€ftigte Pflegefachkraft abzurufen. ²Die Beratung dient der Sicherung der QualitĂ€t der hĂ€uslichen Pflege und der regelmĂ€ĂŸigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen UnterstĂŒtzung der hĂ€uslich Pflegenden. ³Die PflegebedĂŒrftigen und die hĂ€uslich Pflegenden sind bei der Beratung auch auf die Auskunfts-, Beratungs- und UnterstĂŒtzungsangebote des fĂŒr sie zustĂ€ndigen PflegestĂŒtzpunktes sowie auf die Pflegeberatung nach § 7a hinzuweisen. ⁎Die VergĂŒtung fĂŒr die Beratung ist von der zustĂ€ndigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zustĂ€ndigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von den Beihilfefestsetzungsstellen. ⁔Die Höhe der VergĂŒtung fĂŒr die Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst oder durch eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft vereinbaren die Pflegekassen oder deren Arbeitsgemeinschaften in entsprechender Anwendung des § 89 Absatz 1 und 3 mit dem TrĂ€ger des zugelassenen Pflegedienstes oder mit der von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkraft unter BerĂŒcksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5. Die VergĂŒtung kann nach Pflegegraden gestaffelt werden. â¶Ăœber die Höhe der VergĂŒtung anerkannter Beratungsstellen und von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften entscheiden ab dem Jahr 2020 die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen unter Zugrundelegung der im jeweiligen Land nach Satz 5 und 6 vereinbarten VergĂŒtungssĂ€tze jeweils fĂŒr die Dauer eines Jahres. ⁷Die LandesverbĂ€nde haben die jeweilige Festlegung der VergĂŒtungshöhe in geeigneter Weise zu veröffentlichen. ⁞PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 1 haben Anspruch, halbjĂ€hrlich einmal einen Beratungsbesuch abzurufen. Beziehen PflegebedĂŒrftige von einem ambulanten Pflegedienst Pflegesachleistungen, können sie ebenfalls halbjĂ€hrlich einmal einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen; fĂŒr die VergĂŒtung der Beratung gelten die SĂ€tze 4 bis 9.

(4) Die Pflegedienste und die anerkannten Beratungsstellen sowie die beauftragten PflegefachkrĂ€fte haben die DurchfĂŒhrung der BeratungseinsĂ€tze gegenĂŒber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestĂ€tigen sowie die bei dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse ĂŒber die Möglichkeiten der Verbesserung der hĂ€uslichen Pflegesituation dem PflegebedĂŒrftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zustĂ€ndigen Beihilfefestsetzungsstelle. ²Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen stellen ihnen fĂŒr diese Mitteilung ein einheitliches Formular zur VerfĂŒgung. ³Erteilt die pflegebedĂŒrftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, ĂŒbermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese EinschĂ€tzung ĂŒber die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zustĂ€ndigen Pflegekasse oder dem zustĂ€ndigen privaten Versicherungsunternehmen. ⁎Diese haben eine weitergehende Beratung nach § 7a anzubieten. ⁔Der beauftragte Pflegedienst und die anerkannte Beratungsstelle haben dafĂŒr Sorge zu tragen, dass fĂŒr einen Beratungsbesuch im hĂ€uslichen Bereich PflegekrĂ€fte eingesetzt werden, die spezifisches Wissen zu dem Krankheits- und Behinderungsbild sowie des sich daraus ergebenden Hilfebedarfs des PflegebedĂŒrftigen mitbringen und ĂŒber besondere Beratungskompetenz verfĂŒgen. ⁶Zudem soll bei der Planung fĂŒr die Beratungsbesuche weitestgehend sichergestellt werden, dass der Beratungsbesuch bei einem PflegebedĂŒrftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegekraft durchgefĂŒhrt wird.

(5) Die Vertragsparteien nach § 113 beschließen gemĂ€ĂŸ § 113b bis zum 1. Januar 2018 unter Beachtung der in Absatz 4 festgelegten Anforderungen Empfehlungen zur QualitĂ€tssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 3. Die Empfehlungen enthalten AusfĂŒhrungen wenigstens

1.
zu Beratungsstandards,
2.
zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.
zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.
²Fordert das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit oder eine Vertragspartei nach § 113 im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit die Vertragsparteien schriftlich zum Beschluss neuer Empfehlungen nach Satz 1 auf, sind diese innerhalb von sechs Monaten nach Eingang der Aufforderung neu zu beschließen. ³Die Empfehlungen gelten fĂŒr die anerkannten Beratungsstellen entsprechend.

(5a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. bis zum 1. Januar 2020 Richtlinien zur Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen. ²Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit sie genehmigt. ³Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. ⁎Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

(6) Rufen PflegebedĂŒrftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kĂŒrzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.

(7) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen haben neutrale und unabhĂ€ngige Beratungsstellen zur DurchfĂŒhrung der Beratung nach den AbsĂ€tzen 3 und 4 anzuerkennen. ²Dem Antrag auf Anerkennung ist ein Nachweis ĂŒber die erforderliche pflegefachliche Kompetenz der Beratungsstelle und ein Konzept zur QualitĂ€tssicherung des Beratungsangebotes beizufĂŒgen. ³Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen regeln das NĂ€here zur Anerkennung der Beratungsstellen.

(8) Die Beratungsbesuche nach Absatz 3 können auch von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern im Sinne des § 7a oder von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweisen, durchgefĂŒhrt werden. ²Absatz 4 findet entsprechende Anwendung. ³Die Inhalte der Empfehlungen zur QualitĂ€tssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 5 sind zu beachten.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dĂŒrfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgefĂŒhrt werden.

§ 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Nimmt der PflegebedĂŒrftige die ihm nach § 36 Absatz 3 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhĂ€lt er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der PflegebedĂŒrftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. ²An die Entscheidung, in welchem VerhĂ€ltnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der PflegebedĂŒrftige fĂŒr die Dauer von sechs Monaten gebunden. ³Anteiliges Pflegegeld wird wĂ€hrend einer Kurzzeitpflege nach § 42 fĂŒr bis zu acht Wochen und wĂ€hrend einer Verhinderungspflege nach § 39 fĂŒr bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der HĂ€lfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewĂ€hrt. ⁎PflegebedĂŒrftige in vollstationĂ€ren Einrichtungen der Hilfe fĂŒr behinderte Menschen (§ 43a) haben Anspruch auf ungekĂŒrztes Pflegegeld anteilig fĂŒr die Tage, an denen sie sich in hĂ€uslicher Pflege befinden.

§ 38a ZusĂ€tzliche Leistungen fĂŒr PflegebedĂŒrftige in ambulant betreuten Wohngruppen

(1) PflegebedĂŒrftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn

1.
sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedĂŒrftig im Sinne der §§ 14, 15 sind,
2.
sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45a oder § 45b beziehen,
3.
eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhĂ€ngig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde TĂ€tigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der HaushaltsfĂŒhrung zu unterstĂŒtzen, und
4.
keine Versorgungsform einschließlich teilstationĂ€rer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den PflegebedĂŒrftigen Leistungen anbietet oder gewĂ€hrleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 fĂŒr vollstationĂ€re Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die PflegebedĂŒrftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten nicht erbracht wird, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann.

Leistungen der Tages- und Nachtpflege gemĂ€ĂŸ § 41 können neben den Leistungen nach dieser Vorschrift nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenĂŒber der zustĂ€ndigen Pflegekasse durch eine PrĂŒfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationĂ€re Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist; dies gilt entsprechend fĂŒr die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung.

(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu verarbeiten und folgende Unterlagen anzufordern:

1.
eine formlose BestĂ€tigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfĂŒllt sind,
2.
die Adresse und das GrĂŒndungsdatum der Wohngruppe,
3.
den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120,
4.
Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und
5.
die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.

§ 39 HÀusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen GrĂŒnden an der Pflege gehindert, ĂŒbernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege fĂŒr lĂ€ngstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. ²Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den PflegebedĂŒrftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner hĂ€uslichen Umgebung gepflegt hat und der PflegebedĂŒrftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. ³Die Aufwendungen der Pflegekasse können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1 612 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch andere Pflegepersonen sichergestellt wird als solche, die mit dem PflegebedĂŒrftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwĂ€gert sind oder die mit ihm in hĂ€uslicher Gemeinschaft leben.

(2) Der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. ²Der fĂŒr die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag fĂŒr eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet.

(3) Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem PflegebedĂŒrftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwĂ€gert sind oder mit ihm in hĂ€uslicher Gemeinschaft leben, dĂŒrfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmĂ€ĂŸig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 fĂŒr bis zu sechs Wochen nicht ĂŒberschreiten. ²Wird die Ersatzpflege von den in Satz 1 genannten Personen erwerbsmĂ€ĂŸig ausgeĂŒbt, können sich die Aufwendungen der Pflegekasse abweichend von Satz 1 auf den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 belaufen; Absatz 2 findet Anwendung. ³Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes fĂŒr eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem PflegebedĂŒrftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwĂ€gert sind oder mit ihm in hĂ€uslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, ĂŒbernommen werden. ⁎Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den SĂ€tzen 1 und 3 dĂŒrfen zusammen den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 nicht ĂŒbersteigen; Absatz 2 findet Anwendung.

§ 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

(1) PflegebedĂŒrftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des PflegebedĂŒrftigen beitragen oder ihm eine selbstĂ€ndigere LebensfĂŒhrung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zustĂ€ndigen LeistungstrĂ€gern zu leisten sind. ²Die Pflegekasse ĂŒberprĂŒft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. ³Entscheiden sich Versicherte fĂŒr eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die ĂŒber das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. ⁎§ 33 Abs. 6 und 7 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen fĂŒr zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dĂŒrfen monatlich den Betrag von 40 Euro nicht ĂŒbersteigen. ²Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden.

(3) Die Pflegekassen sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten FĂ€llen vorrangig leihweise ĂŒberlassen. ²Sie können die Bewilligung davon abhĂ€ngig machen, daß die PflegebedĂŒrftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. ³Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. ⁎Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel mit Ausnahme der Pflegehilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. ⁔Zur Vermeidung von HĂ€rten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 des FĂŒnften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. ⁶Versicherte, die die fĂŒr sie geltende Belastungsgrenze nach § 62 des FĂŒnften Buches erreicht haben oder unter BerĂŒcksichtigung der Zuzahlung nach Satz 4 erreichen, sind hinsichtlich des die Belastungsgrenze ĂŒberschreitenden Betrags von der Zuzahlung nach diesem Buch befreit. ⁷Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.

(4) Die Pflegekassen können subsidiĂ€r finanzielle ZuschĂŒsse fĂŒr Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des PflegebedĂŒrftigen gewĂ€hren, beispielsweise fĂŒr technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die hĂ€usliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstĂ€ndige LebensfĂŒhrung des PflegebedĂŒrftigen wiederhergestellt wird. ²Die ZuschĂŒsse dĂŒrfen einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Maßnahme nicht ĂŒbersteigen. ³Leben mehrere PflegebedĂŒrftige in einer gemeinsamen Wohnung, dĂŒrfen die ZuschĂŒsse fĂŒr Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je PflegebedĂŒrftigem nicht ĂŒbersteigen. ⁎Der Gesamtbetrag je Maßnahme nach Satz 3 ist auf 16 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die VersicherungstrĂ€ger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt.

(5) FĂŒr Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des FĂŒnften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prĂŒft der LeistungstrĂ€ger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenĂŒber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet ĂŒber die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. ²Zur GewĂ€hrleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben fĂŒr Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten VerhĂ€ltnis pauschal aufgeteilt. ³Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das VerhĂ€ltnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. ⁎Er berĂŒcksichtigt dabei die bisherigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass bei der Aufteilung die Zielsetzung der Vorschriften des FĂŒnften Buches und dieses Buches zur Hilfsmittelversorgung sowie die Belange der Versicherten gewahrt bleiben. ⁔Die Richtlinien bedĂŒrfen der Genehmigung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit und treten am ersten Tag des auf die Genehmigung folgenden Monats in Kraft; die Genehmigung kann mit Auflagen verbunden werden. ⁶Die Richtlinien sind fĂŒr die Kranken- und Pflegekassen verbindlich. ⁷FĂŒr die nach Satz 3 bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel richtet sich die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 des FĂŒnften Buches; fĂŒr die PrĂŒfung des Leistungsanspruchs gilt § 275 Absatz 3 des FĂŒnften Buches. Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht fĂŒr AnsprĂŒche auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel von PflegebedĂŒrftigen, die sich in vollstationĂ€rer Pflege befinden, sowie von PflegebedĂŒrftigen nach § 28 Absatz 2.

Zweiter Titel: TeilstationÀre Pflege und Kurzzeitpflege

§ 41 Tagespflege und Nachtpflege

(1) PflegebedĂŒrftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf teilstationĂ€re Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn hĂ€usliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur ErgĂ€nzung oder StĂ€rkung der hĂ€uslichen Pflege erforderlich ist. ²Die teilstationĂ€re Pflege umfaßt auch die notwendige Beförderung des PflegebedĂŒrftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurĂŒck.

(2) Die Pflegekasse ĂŒbernimmt im Rahmen der LeistungsbetrĂ€ge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationĂ€ren Pflege einschließlich der Aufwendungen fĂŒr Betreuung und die Aufwendungen fĂŒr die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch auf teilstationĂ€re Pflege umfasst je Kalendermonat

1.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 2 einen Gesamtwert bis zu 689 Euro,
2.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 3 einen Gesamtwert bis zu 1 298 Euro,
3.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 4 einen Gesamtwert bis zu 1 612 Euro,
4.
fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 5 einen Gesamtwert bis zu 1 995 Euro.

(3) PflegebedĂŒrftige der Pflegegrade 2 bis 5 können teilstationĂ€re Tages- und Nachtpflege zusĂ€tzlich zu ambulanten Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder der Kombinationsleistung nach § 38 in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese AnsprĂŒche erfolgt.

(4) bis (7) (weggefallen)

§ 42 Kurzzeitpflege

(1) Kann die hĂ€usliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationĂ€re Pflege nicht aus, besteht fĂŒr PflegebedĂŒrftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflege in einer vollstationĂ€ren Einrichtung. Dies gilt:

1.
fĂŒr eine Übergangszeit im Anschluß an eine stationĂ€re Behandlung des PflegebedĂŒrftigen oder
2.
in sonstigen Krisensituationen, in denen vorĂŒbergehend hĂ€usliche oder teilstationĂ€re Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

(2) Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschrĂ€nkt. ²Die Pflegekasse ĂŒbernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen fĂŒr Betreuung sowie die Aufwendungen fĂŒr Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1 612 Euro im Kalenderjahr. ³Der Leistungsbetrag nach Satz 2 kann um bis zu 1 612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 auf insgesamt bis zu 3 224 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. ⁎Der fĂŒr die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag fĂŒr eine Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 angerechnet.

(3) Abweichend von den AbsĂ€tzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege in begrĂŒndeten EinzelfĂ€llen bei zu Hause gepflegten PflegebedĂŒrftigen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe fĂŒr behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. ²Â§ 34 Abs. 2 Satz 1 findet keine Anwendung. ³Sind in dem Entgelt fĂŒr die Einrichtung Kosten fĂŒr Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen fĂŒr Investitionen enthalten, ohne gesondert ausgewiesen zu sein, so sind 60 vom Hundert des Entgelts zuschussfĂ€hig. ⁎In begrĂŒndeten EinzelfĂ€llen kann die Pflegekasse in Ansehung der Kosten fĂŒr Unterkunft und Verpflegung sowie der Aufwendungen fĂŒr Investitionen davon abweichende pauschale AbschlĂ€ge vornehmen.

(4) Abweichend von den AbsĂ€tzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die stationĂ€re Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, wenn wĂ€hrend einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation fĂŒr eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des PflegebedĂŒrftigen erforderlich ist.

Dritter Titel: VollstationÀre Pflege

§ 43 Inhalt der Leistung

(1) PflegebedĂŒrftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationĂ€ren Einrichtungen.

(2) FĂŒr PflegebedĂŒrftige in vollstationĂ€ren Einrichtungen ĂŒbernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen LeistungsbetrĂ€ge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen fĂŒr Betreuung und die Aufwendungen fĂŒr Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch betrĂ€gt je Kalendermonat

1.
770 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 2,
2.
1 262 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 3,
3.
1 775 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 4,
4.
2 005 Euro fĂŒr PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 5.
²Abweichend von Satz 1 ĂŒbernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen fĂŒr Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewĂ€hrte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen ĂŒbersteigt.

(3) WĂ€hlen PflegebedĂŒrftige des Pflegegrades 1 vollstationĂ€re Pflege, erhalten sie fĂŒr die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

(4) Bei vorĂŒbergehender Abwesenheit von PflegebedĂŒrftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen fĂŒr vollstationĂ€re Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.

Vierter Titel: Pflege in vollstationĂ€ren Einrichtungen der Hilfe fĂŒr behinderte Menschen

§ 43a Inhalt der Leistung

FĂŒr PflegebedĂŒrftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationĂ€ren Einrichtung der Hilfe fĂŒr behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs. 4), ĂŒbernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen zehn vom Hundert des nach § 75 Abs. 3 des Zwölften Buches vereinbarten Heimentgelts. ²Die Aufwendungen der Pflegekasse dĂŒrfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht ĂŒberschreiten. ³Wird fĂŒr die Tage, an denen die pflegebedĂŒrftigen Behinderten zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der hĂ€uslichen Pflege.

FĂŒnfter Titel: ZusĂ€tzliche Betreuung und Aktivierung in stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen

§ 43b Inhalt der Leistung

PflegebedĂŒrftige in stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen haben nach Maßgabe von § 84 Absatz 8 und § 85 Absatz 8 Anspruch auf zusĂ€tzliche Betreuung und Aktivierung, die ĂŒber die nach Art und Schwere der PflegebedĂŒrftigkeit notwendige Versorgung hinausgeht.

Vierter Abschnitt: Leistungen fĂŒr Pflegepersonen

§ 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

(1) Zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen im Sinne des § 19, die einen PflegebedĂŒrftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, entrichten die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen, bei denen eine private Pflege-Pflichtversicherung durchgefĂŒhrt wird, sowie die sonstigen in § 170 Absatz 1 Nummer 6 des Sechsten Buches genannten Stellen BeitrĂ€ge nach Maßgabe des § 166 Absatz 2 des Sechsten Buches an den zustĂ€ndigen TrĂ€ger der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn die Pflegeperson regelmĂ€ĂŸig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstĂ€tig ist. ²Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder ein anderer von der Pflegekasse beauftragter unabhĂ€ngiger Gutachter ermittelt im Einzelfall, ob die Pflegeperson eine oder mehrere pflegebedĂŒrftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmĂ€ĂŸig mindestens zwei Tage in der Woche, pflegt. ³Wird die Pflege eines PflegebedĂŒrftigen von mehreren Pflegepersonen erbracht (Mehrfachpflege), wird zudem der Umfang der jeweiligen PflegetĂ€tigkeit je Pflegeperson im VerhĂ€ltnis zum Umfang der von den Pflegepersonen zu leistenden PflegetĂ€tigkeit insgesamt (Gesamtpflegeaufwand) ermittelt. ⁎Dabei werden die Angaben der beteiligten Pflegepersonen zugrunde gelegt. ⁔Werden keine oder keine ĂŒbereinstimmenden Angaben gemacht, erfolgt eine Aufteilung zu gleichen Teilen. ⁶Die Feststellungen zu den Pflegezeiten und zum Pflegeaufwand der Pflegeperson sowie bei Mehrfachpflege zum Einzel- und Gesamtpflegeaufwand trifft die fĂŒr die Pflegeleistungen nach diesem Buch zustĂ€ndige Stelle. ⁷Diese Feststellungen sind der Pflegeperson auf Wunsch zu ĂŒbermitteln.

(2) FĂŒr Pflegepersonen, die wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsstĂ€ndischen Versorgungseinrichtung auch in ihrer PflegetĂ€tigkeit von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind oder befreit wĂ€ren, wenn sie in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig wĂ€ren und einen Befreiungsantrag gestellt hĂ€tten, werden die nach Absatz 1 zu entrichtenden BeitrĂ€ge auf Antrag an die berufsstĂ€ndische Versorgungseinrichtung gezahlt.

(2a) WĂ€hrend der pflegerischen TĂ€tigkeit sind Pflegepersonen im Sinne des § 19, die einen PflegebedĂŒrftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, nach Maßgabe des § 2 Absatz 1 Nummer 17 des Siebten Buches in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen.

(2b) WĂ€hrend der pflegerischen TĂ€tigkeit sind Pflegepersonen im Sinne des § 19, die einen PflegebedĂŒrftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, nach Maßgabe des § 26 Absatz 2b des Dritten Buches nach dem Recht der Arbeitsförderung versichert. ²Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen, bei denen eine private Pflege-Pflichtversicherung durchgefĂŒhrt wird, sowie die sonstigen in § 347 Nummer 10 Buchstabe c des Dritten Buches genannten Stellen entrichten fĂŒr die Pflegepersonen BeitrĂ€ge an die Bundesagentur fĂŒr Arbeit. ³NĂ€heres zu den BeitrĂ€gen und zum Verfahren regeln die §§ 345, 347 und 349 des Dritten Buches.

(3) Die Pflegekasse und das private Versicherungsunternehmen haben die in der Renten- und Unfallversicherung sowie nach dem Dritten Buch zu versichernde Pflegeperson den zustĂ€ndigen Renten- und UnfallversicherungstrĂ€gern sowie der Bundesagentur fĂŒr Arbeit zu melden. Die Meldung fĂŒr die Pflegeperson enthĂ€lt:

1.
ihre Versicherungsnummer, soweit bekannt,
2.
ihren Familien- und Vornamen,
3.
ihr Geburtsdatum,
4.
ihre Staatsangehörigkeit,
5.
ihre Anschrift,
6.
Beginn und Ende der PflegetÀtigkeit,
7.
den Pflegegrad des PflegebedĂŒrftigen und
8.
die nach § 166 Absatz 2 des Sechsten Buches maßgeblichen beitragspflichtigen Einnahmen.
²Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. können mit der Deutschen Rentenversicherung Bund und mit den TrĂ€gern der Unfallversicherung sowie mit der Bundesagentur fĂŒr Arbeit NĂ€heres ĂŒber das Meldeverfahren vereinbaren.

(4) Der Inhalt der Meldung nach Absatz 3 Satz 2 Nr. 1 bis 6 und 8 ist der Pflegeperson, der Inhalt der Meldung nach Absatz 3 Satz 2 Nr. 7 dem PflegebedĂŒrftigen schriftlich mitzuteilen.

(5) Die Pflegekasse und das private Versicherungsunternehmen haben in den FĂ€llen, in denen eine nicht erwerbsmĂ€ĂŸig tĂ€tige Pflegeperson einen PflegebedĂŒrftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegt, der Anspruch auf Beihilfeleistungen oder Leistungen der HeilfĂŒrsorge hat, und fĂŒr die die BeitrĂ€ge an die gesetzliche Rentenversicherung nach § 170 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe c des Sechsten Buches oder an die Bundesagentur fĂŒr Arbeit nach § 347 Nummer 10 Buchstabe c des Dritten Buches anteilig getragen werden, im Antragsverfahren auf Leistungen der Pflegeversicherung von dem PflegebedĂŒrftigen die zustĂ€ndige Festsetzungsstelle fĂŒr die Beihilfe oder den Dienstherrn unter Hinweis auf die beabsichtigte Weiterleitung der in Satz 2 genannten Angaben an diese Stelle zu erfragen. ²Der angegebenen Festsetzungsstelle fĂŒr die Beihilfe oder dem Dienstherrn sind bei Feststellung der Beitragspflicht sowie bei Änderungen in den VerhĂ€ltnissen des PflegebedĂŒrftigen oder der Pflegeperson, insbesondere bei einer Änderung des Pflegegrades, einer Unterbrechung der PflegetĂ€tigkeit oder einem Wechsel der Pflegeperson, die in Absatz 3 Satz 2 genannten Angaben mitzuteilen. ³Absatz 4 findet auf Satz 2 entsprechende Anwendung. ⁎FĂŒr die Mitteilungen nach Satz 2 haben die Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen spĂ€testens zum 1. Januar 2020 ein elektronisches Verfahren vorzusehen, bei dem die Mitteilungen an die Beihilfefestsetzungsstellen oder die Dienstherren automatisch erfolgen. ⁔Die Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen haben technisch sicherzustellen, dass die Meldungen nach Absatz 3 an die TrĂ€ger der gesetzlichen Rentenversicherung erst erfolgen, wenn die erforderliche Mitteilung an die Beihilfefestsetzungsstelle oder den Dienstherrn erfolgt ist. ⁶FĂŒr BeitrĂ€ge, die von den Beihilfestellen und Dienstherren nicht bis zum Ablauf des FĂ€lligkeitstages gezahlt worden sind, weil die Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen die Mitteilungen nach Satz 2 nicht, nicht unverzĂŒglich, nicht vollstĂ€ndig oder fehlerhaft durchgefĂŒhrt haben, ist von den Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen ein SĂ€umniszuschlag entsprechend § 24 Absatz 1 Satz 1 des Vierten Buches zu zahlen; dies gilt nicht, wenn im Einzelfall kein Verschulden der Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen vorliegt.

(6) FĂŒr Pflegepersonen, bei denen die Mindeststundenzahl von zehn Stunden wöchentlicher Pflege, verteilt auf regelmĂ€ĂŸig mindestens zwei Tage in der Woche, nur durch die Pflege mehrerer PflegebedĂŒrftiger erreicht wird, haben der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Deutsche Rentenversicherung Bund und die Bundesagentur fĂŒr Arbeit das Verfahren und die Mitteilungspflichten zwischen den an einer Addition von Pflegezeiten und PflegeaufwĂ€nden beteiligten Pflegekassen und Versicherungsunternehmen durch Vereinbarung zu regeln. ²Die Pflegekassen und Versicherungsunternehmen dĂŒrfen die in Absatz 3 Satz 2 Nummer 1 bis 3 und 6 und, soweit dies fĂŒr eine sichere Identifikation der Pflegeperson erforderlich ist, die in den Nummern 4 und 5 genannten Daten sowie die Angabe des zeitlichen Umfangs der PflegetĂ€tigkeit der Pflegeperson an andere Pflegekassen und Versicherungsunternehmen, die an einer Addition von Pflegezeiten und PflegeaufwĂ€nden beteiligt sind, zur ÜberprĂŒfung der Voraussetzungen der Rentenversicherungspflicht oder der Versicherungspflicht nach dem Dritten Buch der Pflegeperson ĂŒbermitteln und ihnen ĂŒbermittelte Daten verarbeiten.

§ 44a ZusÀtzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung

(1) BeschĂ€ftigte, die nach § 3 des Pflegezeitgesetzes von der Arbeitsleistung vollstĂ€ndig freigestellt wurden oder deren BeschĂ€ftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfĂŒgigen BeschĂ€ftigung im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 1 des Vierten Buches wird, erhalten auf Antrag ZuschĂŒsse zur Kranken- und Pflegeversicherung. ²ZuschĂŒsse werden gewĂ€hrt fĂŒr eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des FĂŒnften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte, eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, soweit im Einzelfall keine beitragsfreie Familienversicherung möglich ist, sowie fĂŒr eine damit in Zusammenhang stehende Pflege-Pflichtversicherung. ³Die ZuschĂŒsse belaufen sich auf die Höhe der MindestbeitrĂ€ge, die von freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenversicherung (§ 240 Abs. 4 Satz 1 des FĂŒnften Buches) und zur sozialen Pflegeversicherung (§ 57 Abs. 4) zu entrichten sind und dĂŒrfen die tatsĂ€chliche Höhe der BeitrĂ€ge nicht ĂŒbersteigen. ⁎FĂŒr die Berechnung der MindestbeitrĂ€ge zur gesetzlichen Krankenversicherung werden bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des FĂŒnften Buches sowie der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz nach § 242 Absatz 1 des FĂŒnften Buches zugrunde gelegt. ⁔Bei Mitgliedern der landwirtschaftlichen Krankenversicherung sowie bei Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, werden der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des FĂŒnften Buches sowie der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a des FĂŒnften Buches zugrunde gelegt. ⁶BeschĂ€ftigte haben Änderungen in den VerhĂ€ltnissen, die sich auf die ZuschussgewĂ€hrung auswirken können, unverzĂŒglich der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem der PflegebedĂŒrftige versichert ist, mitzuteilen.

(2) (weggefallen)

(3) FĂŒr kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 des Pflegezeitgesetzes hat eine BeschĂ€ftigte oder ein BeschĂ€ftigter im Sinne des § 7 Absatz 1 des Pflegezeitgesetzes, die oder der fĂŒr diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes nach § 45 des FĂŒnften Buches oder nach § 45 Absatz 4 des Siebten Buches beanspruchen kann, Anspruch auf einen Ausgleich fĂŒr entgangenes Arbeitsentgelt (PflegeunterstĂŒtzungsgeld) fĂŒr bis zu insgesamt zehn Arbeitstage. ²Wenn mehrere BeschĂ€ftigte den Anspruch nach § 2 Absatz 1 des Pflegezeitgesetzes fĂŒr einen pflegebedĂŒrftigen nahen Angehörigen geltend machen, ist deren Anspruch auf PflegeunterstĂŒtzungsgeld auf insgesamt bis zu zehn Arbeitstage begrenzt. ³Das PflegeunterstĂŒtzungsgeld wird auf Antrag, der unverzĂŒglich zu stellen ist, unter Vorlage der Ă€rztlichen Bescheinigung nach § 2 Absatz 2 Satz 2 des Pflegezeitgesetzes von der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des pflegebedĂŒrftigen nahen Angehörigen gewĂ€hrt. ⁎FĂŒr die Höhe des PflegeunterstĂŒtzungsgeldes gilt § 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 des FĂŒnften Buches entsprechend.

(4) BeschĂ€ftigte, die PflegeunterstĂŒtzungsgeld nach Absatz 3 beziehen, erhalten fĂŒr die Dauer des Leistungsbezuges von den in Absatz 3 bezeichneten Organisationen auf Antrag ZuschĂŒsse zur Krankenversicherung. ²ZuschĂŒsse werden gewĂ€hrt fĂŒr eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. ³Die ZuschĂŒsse belaufen sich auf den Betrag, der bei Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung als LeistungstrĂ€geranteil nach § 249c des FĂŒnften Buches aufzubringen wĂ€re, und dĂŒrfen die tatsĂ€chliche Höhe der BeitrĂ€ge nicht ĂŒbersteigen. ⁎FĂŒr die Berechnung nach Satz 3 werden der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des FĂŒnften Buches sowie der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a Absatz 2 des FĂŒnften Buches zugrunde gelegt. ⁔FĂŒr BeschĂ€ftigte, die PflegeunterstĂŒtzungsgeld nach Absatz 3 beziehen und wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsstĂ€ndischen Versorgungseinrichtung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, zahlen die in § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches genannten Stellen auf Antrag BeitrĂ€ge an die zustĂ€ndige berufsstĂ€ndische Versorgungseinrichtung in der Höhe, wie sie bei Eintritt von Versicherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wĂ€ren. ⁶Die von den in § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches genannten Stellen zu zahlenden BeitrĂ€ge sind auf die Höhe der BeitrĂ€ge begrenzt, die von diesen Stellen ohne die Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung fĂŒr die Dauer des Leistungsbezugs zu tragen wĂ€ren; die BeitrĂ€ge dĂŒrfen die HĂ€lfte der in der Zeit des Leistungsbezugs vom BeschĂ€ftigten an die berufsstĂ€ndische Versorgungseinrichtung zu zahlenden BeitrĂ€ge nicht ĂŒbersteigen.

(5) Die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen des pflegebedĂŒrftigen nahen Angehörigen stellt dem Leistungsbezieher nach Absatz 3 mit der Leistungsbewilligung eine Bescheinigung ĂŒber den Zeitraum des Bezugs und die Höhe des gewĂ€hrten PflegeunterstĂŒtzungsgeldes aus. ²Der Leistungsbezieher hat diese Bescheinigung unverzĂŒglich seinem Arbeitgeber vorzulegen. ³In den FĂ€llen des § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e Doppelbuchstabe cc des Sechsten Buches bescheinigt die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen die gesamte Höhe der Leistung.

(6) Landwirtschaftlichen Unternehmern im Sinne des § 2 Absatz 1 Nummer 1 und 2 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte, die an der FĂŒhrung des Unternehmens gehindert sind, weil sie fĂŒr einen pflegebedĂŒrftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherstellen mĂŒssen, wird anstelle des PflegeunterstĂŒtzungsgeldes fĂŒr bis zu zehn Arbeitstage Betriebshilfe entsprechend § 9 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte gewĂ€hrt. ²Diese Kosten der Leistungen fĂŒr die Betriebshilfe werden der landwirtschaftlichen Pflegekasse von der Pflegeversicherung des pflegebedĂŒrftigen nahen Angehörigen erstattet; innerhalb der sozialen Pflegeversicherung wird von einer Erstattung abgesehen. ³Privat pflegeversicherte landwirtschaftliche Unternehmer, die an der FĂŒhrung des Unternehmens gehindert sind, weil dies erforderlich ist, um fĂŒr einen pflegebedĂŒrftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen, erhalten von der Pflegekasse des PflegebedĂŒrftigen oder in Höhe des tariflichen Erstattungssatzes von dem privaten Versicherungsunternehmen des PflegebedĂŒrftigen eine Kostenerstattung fĂŒr bis zu zehn Arbeitstage Betriebshilfe; dabei werden nicht die tatsĂ€chlichen Kosten, sondern ein pauschaler Betrag in Höhe von 200 Euro je Tag Betriebshilfe zugrunde gelegt.

(7) Die Pflegekasse und das private Versicherungsunternehmen haben in den FĂ€llen, in denen ein Leistungsbezieher nach Absatz 3 einen pflegebedĂŒrftigen nahen Angehörigen pflegt, der Anspruch auf Beihilfeleistungen oder Leistungen der HeilfĂŒrsorge hat, und fĂŒr den BeitrĂ€ge anteilig getragen werden, im Antragsverfahren auf PflegeunterstĂŒtzungsgeld von dem PflegebedĂŒrftigen die zustĂ€ndige Festsetzungsstelle fĂŒr die Beihilfe oder den Dienstherrn unter Hinweis auf die beabsichtigte Information dieser Stelle ĂŒber den beitragspflichtigen Bezug von PflegeunterstĂŒtzungsgeld zu erfragen. Der angegebenen Festsetzungsstelle fĂŒr die Beihilfe oder dem angegebenen Dienstherrn sind bei Feststellung der Beitragspflicht folgende Angaben zum Leistungsbezieher mitzuteilen:

1.
die Versicherungsnummer, soweit bekannt,
2.
der Familien- und der Vorname,
3.
das Geburtsdatum,
4.
die Staatsangehörigkeit,
5.
die Anschrift,
6.
der Beginn des Bezugs von PflegeunterstĂŒtzungsgeld,
7.
die Höhe des dem PflegeunterstĂŒtzungsgeld zugrunde liegenden ausgefallenen Arbeitsentgelts und
8.
Name und Anschrift der Krankenkasse oder des privaten Krankenversicherungsunternehmens.

§ 45 Pflegekurse fĂŒr Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen

(1) Die Pflegekassen haben fĂŒr Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen PflegetĂ€tigkeit interessierte Personen unentgeltlich Schulungskurse durchzufĂŒhren, um soziales Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stĂ€rken, Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern sowie pflegebedingte körperliche und seelische Belastungen zu mindern und ihrer Entstehung vorzubeugen. ²Die Kurse sollen Fertigkeiten fĂŒr eine eigenstĂ€ndige DurchfĂŒhrung der Pflege vermitteln. ³Auf Wunsch der Pflegeperson und der pflegebedĂŒrftigen Person findet die Schulung auch in der hĂ€uslichen Umgebung des PflegebedĂŒrftigen statt. ⁎§ 114a Absatz 3a gilt entsprechend.

(2) Die Pflegekasse kann die Kurse entweder selbst oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen durchfĂŒhren oder geeignete andere Einrichtungen mit der DurchfĂŒhrung beauftragen.

(3) Ăœber die einheitliche DurchfĂŒhrung sowie ĂŒber die inhaltliche Ausgestaltung der Kurse können die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen Rahmenvereinbarungen mit den TrĂ€gern der Einrichtungen schließen, die die Pflegekurse durchfĂŒhren.

FĂŒnfter Abschnitt: Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag, Entlastungsbetrag, Förderung der Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und des Ehrenamts sowie der Selbsthilfe

§ 45a Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), VerordnungsermĂ€chtigung

(1) Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen PflegebedĂŒrftigen, möglichst lange in ihrer hĂ€uslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbstĂ€ndig bewĂ€ltigen zu können. ²Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag sind

1.
Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von PflegebedĂŒrftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im hĂ€uslichen Bereich ĂŒbernehmen (Betreuungsangebote),
2.
Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden UnterstĂŒtzung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),
3.
Angebote, die dazu dienen, die PflegebedĂŒrftigen bei der BewĂ€ltigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der HaushaltsfĂŒhrung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstĂŒtzen (Angebote zur Entlastung im Alltag).
³Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zustĂ€ndige Behörde nach Maßgabe des gemĂ€ĂŸ Absatz 3 erlassenen Landesrechts. ⁎Durch ein Angebot zur UnterstĂŒtzung im Alltag können auch mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten Bereiche abgedeckt werden. ⁔In Betracht kommen als Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag insbesondere Betreuungsgruppen fĂŒr an Demenz erkrankte Menschen, Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger oder vergleichbar nahestehender Pflegepersonen im hĂ€uslichen Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer, Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen fĂŒr PflegebedĂŒrftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen, Familienentlastende Dienste, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter und Serviceangebote fĂŒr haushaltsnahe Dienstleistungen.

(2) Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und FĂ€higkeiten stĂ€rkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, UnterstĂŒtzungsleistungen fĂŒr Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren BewĂ€ltigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen. ²Die Angebote verfĂŒgen ĂŒber ein Konzept, das Angaben zur QualitĂ€tssicherung des Angebots sowie eine Übersicht ĂŒber die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den PflegebedĂŒrftigen hierfĂŒr in Rechnung gestellten Kosten enthĂ€lt. ³Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tĂ€tigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit PflegebedĂŒrftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und UnterstĂŒtzung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden. ⁎Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hierfĂŒr in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren.

(3) Die Landesregierungen werden ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung das NĂ€here ĂŒber die Anerkennung der Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag im Sinne der AbsĂ€tze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmĂ€ĂŸigen QualitĂ€tssicherung der Angebote und zur regelmĂ€ĂŸigen Übermittlung einer Übersicht ĂŒber die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfĂŒr erhobenen Kosten zu bestimmen. ²Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemĂ€ĂŸ § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berĂŒcksichtigen.

(4) PflegebedĂŒrftige in hĂ€uslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen fĂŒr Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 erhalten, soweit fĂŒr den entsprechenden Leistungsbetrag nach § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden. ²Der hierfĂŒr verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 fĂŒr den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags nicht ĂŒberschreiten. ³Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 auf Antrag von der zustĂ€ndigen Pflegekasse oder dem zustĂ€ndigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege ĂŒber Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Satz 1 genannten Leistungen entstanden sind. ⁎Die VergĂŒtungen fĂŒr ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. ⁔Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zustehenden Sachleistung. ⁶Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine KĂŒrzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt. ⁷Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit evaluiert die Möglichkeit zur anteiligen Verwendung der in § 36 fĂŒr den Bezug ambulanter Pflegesachleistungen vorgesehenen LeistungsbetrĂ€ge auch fĂŒr Leistungen nach Landesrecht anerkannter Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag nach den SĂ€tzen 1 bis 6 spĂ€testens bis zum 31. Dezember 2018. Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhĂ€ngig voneinander.

§ 45b Entlastungsbetrag

(1) PflegebedĂŒrftige in hĂ€uslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. ²Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen fĂŒr qualitĂ€tsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der SelbstĂ€ndigkeit und Selbstbestimmtheit der PflegebedĂŒrftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von

1.
Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
2.
Leistungen der Kurzzeitpflege,
3.
Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
4.
Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag im Sinne des § 45a.
Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn fĂŒr die Finanzierung der in Satz 3 genannten Leistungen Mittel der Verhinderungspflege gemĂ€ĂŸ § 39 eingesetzt werden. ³Die Leistung nach Satz 1 kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr ĂŒbertragen werden.

(2) Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag entsteht, sobald die in Absatz 1 Satz 1 genannten Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, ohne dass es einer vorherigen Antragstellung bedarf. ²Die Kostenerstattung in Höhe des Entlastungsbetrags nach Absatz 1 erhalten die PflegebedĂŒrftigen von der zustĂ€ndigen Pflegekasse oder dem zustĂ€ndigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle bei Beantragung der dafĂŒr erforderlichen finanziellen Mittel gegen Vorlage entsprechender Belege ĂŒber entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 Satz 3 genannten Leistungen. ³FĂŒr Zwecke der statistischen Erfassung bei den Pflegekassen und den privaten Versicherungsunternehmen muss auf den Belegen eindeutig und deutlich erkennbar angegeben sein, im Zusammenhang mit welcher der in Absatz 1 Satz 3 Nummer 1 bis 4 genannten Leistungen die Aufwendungen jeweils entstanden sind.

(3) Der Entlastungsbetrag nach Absatz 1 Satz 1 findet bei den FĂŒrsorgeleistungen zur Pflege nach § 13 Absatz 3 Satz 1 keine BerĂŒcksichtigung. ²Â§ 63b Absatz 1 des Zwölften Buches findet auf den Entlastungsbetrag keine Anwendung. ³Abweichend von den SĂ€tzen 1 und 2 darf der Entlastungsbetrag hinsichtlich der Leistungen nach § 64i oder § 66 des Zwölften Buches bei der Hilfe zur Pflege BerĂŒcksichtigung finden, soweit nach diesen Vorschriften Leistungen zu gewĂ€hren sind, deren Inhalte den Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 entsprechen.

(4) Die fĂŒr die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 Nummer 1 bis 4 verlangte VergĂŒtung darf die Preise fĂŒr vergleichbare Sachleistungen von zugelassenen Pflegeeinrichtungen nicht ĂŒbersteigen. ²NĂ€heres zur Ausgestaltung einer entsprechenden Begrenzung der VergĂŒtung, die fĂŒr die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 Nummer 4 durch nach Landesrecht anerkannte Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag verlangt werden darf, können die Landesregierungen in der Rechtsverordnung nach § 45a Absatz 3 bestimmen.

§ 45c Förderung der Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und des Ehrenamts, VerordnungsermÀchtigung

(1) Zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und Versorgungskonzepte und zur Förderung ehrenamtlicher Strukturen fördert der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Wege der Anteilsfinanzierung aus Mitteln des Ausgleichsfonds mit 25 Millionen Euro je Kalenderjahr

1.
den Auf- und Ausbau von Angeboten zur UnterstĂŒtzung im Alltag im Sinne des § 45a,
2.
den Auf- und Ausbau und die UnterstĂŒtzung von Gruppen ehrenamtlich tĂ€tiger sowie sonstiger zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereiter Personen und entsprechender ehrenamtlicher Strukturen sowie
3.
Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen insbesondere fĂŒr an Demenz erkrankte PflegebedĂŒrftige sowie andere Gruppen von PflegebedĂŒrftigen, deren Versorgung in besonderem Maße der strukturellen Weiterentwicklung bedarf.
²Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, beteiligen sich an dieser Förderung mit insgesamt 10 Prozent des in Satz 1 genannten Fördervolumens. ³DarĂŒber hinaus fördert der Spitzenverband Bund der Pflegekassen aus Mitteln des Ausgleichsfonds mit 10 Millionen Euro je Kalenderjahr die strukturierte Zusammenarbeit in regionalen Netzwerken nach Absatz 9; Satz 2 gilt entsprechend. ⁎Fördermittel nach Satz 3, die in dem jeweiligen Kalenderjahr nicht in Anspruch genommen worden sind, erhöhen im Folgejahr das Fördervolumen nach Satz 1; dadurch erhöht sich auch das in Absatz 2 Satz 2 genannte Gesamtfördervolumen entsprechend.

(2) Der Zuschuss aus Mitteln der sozialen und privaten Pflegeversicherung ergĂ€nzt eine Förderung der in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke durch das jeweilige Land oder die jeweilige kommunale Gebietskörperschaft. ²Der Zuschuss wird jeweils in gleicher Höhe gewĂ€hrt wie der Zuschuss, der vom Land oder von der kommunalen Gebietskörperschaft fĂŒr die einzelne Fördermaßnahme geleistet wird, sodass insgesamt ein Fördervolumen von 50 Millionen Euro im Kalenderjahr erreicht wird. ³Im Einvernehmen mit allen Fördergebern können ZuschĂŒsse der kommunalen Gebietskörperschaften auch als Personal- oder Sachmittel eingebracht werden, sofern diese Mittel nachweislich ausschließlich und unmittelbar dazu dienen, den jeweiligen Förderzweck zu erreichen. ⁎Soweit Mittel der Arbeitsförderung bei einem Projekt eingesetzt werden, sind diese einem vom Land oder von der Kommune geleisteten Zuschuss gleichgestellt.

(3) Die Förderung des Auf- und Ausbaus von Angeboten zur UnterstĂŒtzung im Alltag im Sinne des § 45a nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 erfolgt als Projektförderung und dient insbesondere dazu, AufwandsentschĂ€digungen fĂŒr die ehrenamtlich tĂ€tigen Helfenden zu finanzieren sowie notwendige Personal- und Sachkosten, die mit der Koordination und Organisation der Hilfen und der fachlichen Anleitung und Schulung der Helfenden durch FachkrĂ€fte verbunden sind. ²Dem Antrag auf Förderung ist ein Konzept zur QualitĂ€tssicherung des Angebots beizufĂŒgen. ³Aus dem Konzept muss sich ergeben, dass eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und UnterstĂŒtzung der ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert sind.

(4) Die Förderung des Auf- und Ausbaus und der UnterstĂŒtzung von Gruppen ehrenamtlich tĂ€tiger sowie sonstiger zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereiter Personen und entsprechender ehrenamtlicher Strukturen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 erfolgt zur Förderung von Initiativen, die sich die UnterstĂŒtzung, allgemeine Betreuung und Entlastung von PflegebedĂŒrftigen und deren Angehörigen sowie vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen zum Ziel gesetzt haben.

(5) Im Rahmen der Modellförderung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 sollen insbesondere modellhaft Möglichkeiten einer wirksamen Vernetzung der erforderlichen Hilfen fĂŒr an Demenz erkrankte PflegebedĂŒrftige und andere Gruppen von PflegebedĂŒrftigen, deren Versorgung in besonderem Maße der strukturellen Weiterentwicklung bedarf, in einzelnen Regionen erprobt werden. ²Dabei können auch stationĂ€re Versorgungsangebote berĂŒcksichtigt werden. ³Die Modellvorhaben sind auf lĂ€ngstens fĂŒnf Jahre zu befristen. ⁎Bei der Vereinbarung und DurchfĂŒhrung von Modellvorhaben kann im Einzelfall von den Regelungen des Siebten Kapitels abgewichen werden. ⁔FĂŒr die Modellvorhaben sind eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung vorzusehen. ⁶Soweit im Rahmen der Modellvorhaben personenbezogene Daten benötigt werden, können diese nur mit Einwilligung des PflegebedĂŒrftigen erhoben, verarbeitet und genutzt werden.

(6) Um eine gerechte Verteilung der Fördermittel der Pflegeversicherung auf die LĂ€nder zu gewĂ€hrleisten, werden die nach Absatz 1 Satz 1 und 2 zur VerfĂŒgung stehenden Fördermittel der sozialen und privaten Pflegeversicherung nach dem Königsteiner SchlĂŒssel aufgeteilt. ²Mittel, die in einem Land im jeweiligen Haushaltsjahr nicht in Anspruch genommen werden, können in das Folgejahr ĂŒbertragen werden. ³Nach Satz 2 ĂŒbertragene Mittel, die am Ende des Folgejahres nicht in Anspruch genommen worden sind, können fĂŒr Projekte, fĂŒr die bis zum Stichtag nach Satz 5 mindestens Art, Region und geplante Förderhöhe konkret benannt werden, im darauf folgenden Jahr von LĂ€ndern beantragt werden, die im Jahr vor der Übertragung der Mittel nach Satz 2 mindestens 80 Prozent der auf sie nach dem Königsteiner SchlĂŒssel entfallenden Mittel ausgeschöpft haben. ⁎Die Verausgabung der nach Satz 3 beantragten Fördermittel durch die LĂ€nder oder kommunalen Gebietskörperschaften darf sich fĂŒr die entsprechend benannten Projekte ĂŒber einen Zeitraum von maximal drei Jahren erstrecken. ⁔Der Ausgleichsfonds sammelt die nach Satz 3 eingereichten AntrĂ€ge bis zum 30. April des auf das Folgejahr folgenden Jahres und stellt anschließend fest, in welchem Umfang die Mittel jeweils auf die beantragenden LĂ€nder entfallen. ⁶Die Auszahlung der Mittel fĂŒr ein Projekt erfolgt, sobald fĂŒr das Projekt eine konkrete Förderzusage durch das Land oder die kommunale Gebietskörperschaft vorliegt. ⁷Ist die Summe der bis zum 30. April beantragten Mittel insgesamt grĂ¶ĂŸer als der dafĂŒr vorhandene Mittelbestand, so werden die vorhandenen Mittel nach dem Königsteiner SchlĂŒssel auf die beantragenden LĂ€nder verteilt. ⁞Nach dem 30. April eingehende AntrĂ€ge werden in der Reihenfolge des Antragseingangs bearbeitet, bis die Fördermittel verbraucht sind. âčFördermittel, die bis zum Ende des auf das Folgejahr folgenden Jahres nicht beantragt sind, verfallen.

(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. nach Anhörung der VerbĂ€nde der Behinderten und PflegebedĂŒrftigen auf Bundesebene Empfehlungen ĂŒber die Voraussetzungen, Ziele, Dauer, Inhalte und DurchfĂŒhrung der Förderung sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Fördermittel fĂŒr die in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke. ²In den Empfehlungen ist unter anderem auch festzulegen, welchen Anforderungen die Einbringung von ZuschĂŒssen der kommunalen Gebietskörperschaften als Personal- oder Sachmittel genĂŒgen muss und dass jeweils im Einzelfall zu prĂŒfen ist, ob im Rahmen der in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke Mittel und Möglichkeiten der Arbeitsförderung genutzt werden können. ³Die Empfehlungen bedĂŒrfen der Zustimmung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit und der LĂ€nder. ⁎Soweit Belange des Ehrenamts betroffen sind, erteilt das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit seine Zustimmung im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend. ⁔Die Landesregierungen werden ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung das NĂ€here ĂŒber die Umsetzung der Empfehlungen zu bestimmen.

(8) Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfĂ€llt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 65) ĂŒberwiesen werden. ²NĂ€heres ĂŒber das Verfahren der Auszahlung der Fördermittel, die aus dem Ausgleichsfonds zu finanzieren sind, sowie ĂŒber die Zahlung und Abrechnung des Finanzierungsanteils der privaten Versicherungsunternehmen regeln das Bundesversicherungsamt, der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. durch Vereinbarung.

(9) Zur Verbesserung der Versorgung und UnterstĂŒtzung von PflegebedĂŒrftigen und deren Angehörigen sowie vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen können die in Absatz 1 Satz 3 genannten Mittel fĂŒr die Beteiligung von Pflegekassen an regionalen Netzwerken verwendet werden, die der strukturierten Zusammenarbeit von Akteuren dienen, die an der Versorgung PflegebedĂŒrftiger beteiligt sind und die sich im Rahmen einer freiwilligen Vereinbarung vernetzen. ²Die Förderung der strukturierten regionalen Zusammenarbeit erfolgt, indem sich die Pflegekassen einzeln oder gemeinsam im Wege einer Anteilsfinanzierung an den netzwerkbedingten Kosten beteiligen. ³Je Kreis oder kreisfreier Stadt darf der Förderbetrag dabei 20 000 Euro je Kalenderjahr nicht ĂŒberschreiten. ⁎Den Kreisen und kreisfreien StĂ€dten, Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen im Sinne des § 45d sowie organisierten Gruppen ehrenamtlich tĂ€tiger sowie sonstiger zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereiter Personen im Sinne des Absatzes 4 ist in ihrem jeweiligen Einzugsgebiet die Teilnahme an der geförderten strukturierten regionalen Zusammenarbeit zu ermöglichen. ⁔FĂŒr private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, gelten die SĂ€tze 1 bis 4 entsprechend. ⁶Absatz 7 Satz 1 bis 4 und Absatz 8 finden entsprechende Anwendung. ⁷Die AbsĂ€tze 2 und 6 finden keine Anwendung.

§ 45d Förderung der Selbsthilfe, VerordnungsermÀchtigung

Je Kalenderjahr werden 0,15 Euro je Versicherten verwendet zur Förderung und zum Auf- und Ausbau von Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die UnterstĂŒtzung von PflegebedĂŒrftigen sowie von deren Angehörigen und vergleichbar Nahestehenden zum Ziel gesetzt haben; um eine gerechte Verteilung dieser Fördermittel auf die LĂ€nder zu gewĂ€hrleisten, werden die Fördermittel der Pflegeversicherung nach dem Königsteiner SchlĂŒssel aufgeteilt. ²Der Zuschuss aus den Mitteln der sozialen und privaten Pflegeversicherung nach Satz 1 ergĂ€nzt eine Förderung durch das jeweilige Land oder die jeweilige kommunale Gebietskörperschaft und wird jeweils in Höhe von 75 Prozent des Zuschusses gewĂ€hrt, der fĂŒr die einzelne Fördermaßnahme insgesamt geleistet wird. ³Davon abweichend können von den nach Satz 1 auf die LĂ€nder aufgeteilten Mitteln Fördermittel in Höhe von insgesamt je Kalenderjahr bis zu 0,01 Euro je Versicherten als GrĂŒndungszuschĂŒsse fĂŒr neue Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen verwendet werden, ohne dass es fĂŒr die Förderung einer Mitfinanzierung durch das Land oder durch eine kommunale Gebietskörperschaft bedarf. ⁎Die GrĂŒndungszuschĂŒsse sind von den Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen unmittelbar beim Spitzenverband Bund der Pflegekassen zu beantragen; das NĂ€here zur DurchfĂŒhrung der Förderung und zum Verfahren wird in den Empfehlungen nach § 45c Absatz 7 festgelegt. ⁔Im Übrigen werden fĂŒr die Förderung der Selbsthilfe die Vorgaben des § 45c und das dortige Verfahren, einschließlich § 45c Absatz 2 Satz 3 und 4 und Absatz 6 Satz 2, entsprechend angewendet. ⁶§ 45c Absatz 6 Satz 3 bis 9 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass von den in das Folgejahr ĂŒbertragenen Mitteln nach Satz 1, die am Ende des Folgejahres nicht in Anspruch genommen worden sind, Fördermittel in Höhe von 0,01 Euro je Versicherten in dem auf das Folgejahr folgenden Jahr von einer Übertragung auf die LĂ€nder ausgenommen sind. ⁷Die nach Satz 6 von der Übertragung ausgenommenen Mittel werden zur Förderung von bundesweiten TĂ€tigkeiten von Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen verwendet. ⁞Die Förderung der bundesweiten SelbsthilfetĂ€tigkeiten erfolgt durch den Spitzenverband Bund der Pflegekassen, ohne dass es einer Mitfinanzierung durch das Land oder durch eine kommunale Gebietskörperschaft bedarf. âčDie Förderung der bundesweiten SelbsthilfetĂ€tigkeiten ist von den Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen unmittelbar beim Spitzenverband Bund der Pflegekassen zu beantragen. ¹â°Die Bewilligung der Fördermittel aus den gemĂ€ĂŸ den SĂ€tzen 6 und 7 zur VerfĂŒgung stehenden Mitteln durch den Spitzenverband Bund der Pflegekassen darf jeweils fĂŒr einen Zeitraum von maximal fĂŒnf Jahren erfolgen. ¹¹Nach erneuter Antragstellung kann eine Förderung erneut bewilligt werden. ¹²Die Einzelheiten zu den Voraussetzungen, Zielen, Inhalten und der DurchfĂŒhrung der Förderung sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Fördermittel nach Satz 7 werden in den Empfehlungen nach § 45c Absatz 7 festgelegt. ¹³Selbsthilfegruppen im Sinne dieser Vorschrift sind freiwillige, neutrale, unabhĂ€ngige und nicht gewinnorientierte ZusammenschlĂŒsse von Personen, die entweder aufgrund eigener Betroffenheit oder als Angehörige oder vergleichbar Nahestehende das Ziel verfolgen, durch persönliche, wechselseitige UnterstĂŒtzung, auch unter Zuhilfenahme von Angeboten ehrenamtlicher und sonstiger zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereiter Personen, die Lebenssituation von PflegebedĂŒrftigen sowie von deren Angehörigen und vergleichbar Nahestehenden zu verbessern. ¹âŽSelbsthilfeorganisationen sind die ZusammenschlĂŒsse von Selbsthilfegruppen in VerbĂ€nden. ¹â”Selbsthilfekontaktstellen sind örtlich oder regional arbeitende professionelle Beratungseinrichtungen mit hauptamtlichem Personal, die das Ziel verfolgen, die Lebenssituation von PflegebedĂŒrftigen sowie von deren Angehörigen und vergleichbar Nahestehenden zu verbessern. ¹â¶Eine Förderung der Selbsthilfe nach dieser Vorschrift ist ausgeschlossen, soweit fĂŒr dieselbe Zweckbestimmung eine Förderung nach § 20h des FĂŒnften Buches erfolgt. ¹â·Â§ 45c Absatz 7 Satz 5 gilt entsprechend.

Sechster Abschnitt: Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen

§ 45e Anschubfinanzierung zur GrĂŒndung von ambulant betreuten Wohngruppen

(1) Zur Förderung der GrĂŒndung von ambulant betreuten Wohngruppen wird PflegebedĂŒrftigen, die Anspruch auf Leistungen nach § 38a haben und die an der gemeinsamen GrĂŒndung beteiligt sind, fĂŒr die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung zusĂ€tzlich zu dem Betrag nach § 40 Absatz 4 einmalig ein Betrag von bis zu 2 500 Euro gewĂ€hrt. ²Der Gesamtbetrag ist je Wohngruppe auf 10 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die VersicherungstrĂ€ger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. ³Der Antrag ist innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen zu stellen. ⁎Dabei kann die Umgestaltungsmaßnahme auch vor der GrĂŒndung und dem Einzug erfolgen. ⁔Die SĂ€tze 1 bis 4 gelten fĂŒr die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung entsprechend.

(2) Die Pflegekassen zahlen den Förderbetrag aus, wenn die GrĂŒndung einer ambulant betreuten Wohngruppe nachgewiesen wird. ²Der Anspruch endet mit Ablauf des Monats, in dem das Bundesversicherungsamt den Pflegekassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. mitteilt, dass mit der Förderung eine Gesamthöhe von 30 Millionen Euro erreicht worden ist. Einzelheiten zu den Voraussetzungen und dem Verfahren der Förderung regelt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V.

§ 45f Weiterentwicklung neuer Wohnformen

(1) Zur wissenschaftlich gestĂŒtzten Weiterentwicklung und Förderung neuer Wohnformen werden zusĂ€tzlich 10 Millionen Euro zur VerfĂŒgung gestellt. ²Dabei sind insbesondere solche Konzepte einzubeziehen, die es alternativ zu stationĂ€ren Einrichtungen ermöglichen, außerhalb der vollstationĂ€ren Betreuung bewohnerorientiert individuelle Versorgung anzubieten.

(2) Einrichtungen, die aus diesem Grund bereits eine Modellförderung, insbesondere nach § 8 Absatz 3, erfahren haben, sind von der Förderung nach Absatz 1 Satz 1 ausgenommen. ²FĂŒr die Förderung gilt § 8 Absatz 3 entsprechend.

FĂŒnftes Kapitel: Organisation

Erster Abschnitt: TrÀger der Pflegeversicherung

§ 46 Pflegekassen

(1) TrĂ€ger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. ²Bei jeder Krankenkasse (§ 4 Abs. 2 des FĂŒnften Buches) wird eine Pflegekasse errichtet. ³Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als TrĂ€ger der Krankenversicherung fĂŒhrt die Pflegeversicherung fĂŒr die Versicherten durch.

(2) Die Pflegekassen sind rechtsfĂ€hige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. ²Organe der Pflegekassen sind die Organe der Krankenkassen, bei denen sie errichtet sind. ³Arbeitgeber (Dienstherr) der fĂŒr die Pflegekasse tĂ€tigen BeschĂ€ftigten ist die Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist. ⁎Krankenkassen und Pflegekassen können fĂŒr Mitglieder, die ihre Kranken- und PflegeversicherungsbeitrĂ€ge selbst zu zahlen haben, die Höhe der BeitrĂ€ge zur Kranken- und Pflegeversicherung in einem gemeinsamen Beitragsbescheid festsetzen. ⁔Das Mitglied ist darauf hinzuweisen, dass der Bescheid ĂŒber den Beitrag zur Pflegeversicherung im Namen der Pflegekasse ergeht. ⁶In den FĂ€llen des Satzes 4 kann auch ein gemeinsamer Widerspruchsbescheid erlassen werden; Satz 5 gilt entsprechend. ⁷Die Erstattung zu Unrecht gezahlter PflegeversicherungsbeitrĂ€ge erfolgt durch die Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist. ⁞Bei der AusfĂŒhrung dieses Buches ist das Erste Kapitel des Zehnten Buches anzuwenden.

(3) Die Verwaltungskosten einschließlich der Personalkosten, die den Krankenkassen auf Grund dieses Buches entstehen, werden von den Pflegekassen in Höhe von 3,2 Prozent des Mittelwertes von Leistungsaufwendungen und Beitragseinnahmen erstattet; dabei ist der Erstattungsbetrag fĂŒr die einzelne Krankenkasse um die HĂ€lfte der Aufwendungen der jeweiligen Pflegekasse fĂŒr Pflegeberatung nach § 7a Abs. 4 Satz 5 und um die Aufwendungen fĂŒr Zahlungen nach § 18 Absatz 3b zu vermindern. ²Bei der Berechnung der Erstattung sind die Beitragseinnahmen um die Beitragseinnahmen zu vermindern, die dazu bestimmt sind, nach § 135 dem Vorsorgefonds der sozialen Pflegeversicherung zugefĂŒhrt zu werden. ³Der Gesamtbetrag der nach Satz 1 zu erstattenden Verwaltungskosten aller Krankenkassen ist nach dem tatsĂ€chlich entstehenden Aufwand (Beitragseinzug/LeistungsgewĂ€hrung) auf die Krankenkassen zu verteilen. ⁎Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bestimmt das NĂ€here ĂŒber die Verteilung. ⁔Außerdem ĂŒbernehmen die Pflegekassen 50 vom Hundert der umlagefinanzierten Kosten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. ⁶Personelle Verwaltungskosten, die einer Betriebskrankenkasse von der Pflegekasse erstattet werden, sind an den Arbeitgeber weiterzuleiten, wenn er die Personalkosten der Betriebskrankenkasse nach § 147 Abs. 2 des FĂŒnften Buches trĂ€gt. ⁷Der Verwaltungsaufwand in der sozialen Pflegeversicherung ist nach Ablauf von einem Jahr nach Inkrafttreten dieses Gesetzes zu ĂŒberprĂŒfen.

(4) Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit wird ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates NĂ€heres ĂŒber die Erstattung der Verwaltungskosten zu regeln sowie die Höhe der Verwaltungskostenerstattung neu festzusetzen, wenn die ÜberprĂŒfung des Verwaltungsaufwandes nach Absatz 3 Satz 6 dies rechtfertigt.

(5) Bei Vereinigung, Auflösung und Schließung einer Krankenkasse gelten die §§ 143 bis 172 des FĂŒnften Buches fĂŒr die bei ihr errichtete Pflegekasse entsprechend.

(6) Die Aufsicht ĂŒber die Pflegekassen fĂŒhren die fĂŒr die Aufsicht ĂŒber die Krankenkassen zustĂ€ndigen Stellen. ²Das Bundesversicherungsamt und die fĂŒr die Sozialversicherung zustĂ€ndigen obersten Verwaltungsbehörden der LĂ€nder haben mindestens alle fĂŒnf Jahre die GeschĂ€fts-, Rechnungs- und BetriebsfĂŒhrung der ihrer Aufsicht unterstehenden Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften zu prĂŒfen. ³Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit kann die PrĂŒfung der bundesunmittelbaren Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften, die fĂŒr die Sozialversicherung zustĂ€ndigen obersten Verwaltungsbehörden der LĂ€nder können die PrĂŒfung der landesunmittelbaren Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften auf eine öffentlich-rechtliche PrĂŒfungseinrichtung ĂŒbertragen, die bei der DurchfĂŒhrung der PrĂŒfung unabhĂ€ngig ist. ⁎Die PrĂŒfung hat sich auf den gesamten GeschĂ€ftsbetrieb zu erstrecken; sie umfaßt die PrĂŒfung seiner GesetzmĂ€ĂŸigkeit und Wirtschaftlichkeit. ⁔Die Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften haben auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und alle AuskĂŒnfte zu erteilen, die zur DurchfĂŒhrung der PrĂŒfung erforderlich sind. ⁶Die mit der PrĂŒfung nach diesem Absatz befassten Stellen können nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen als Spitzenverband Bund der Pflegekassen bestimmen, dass die Pflegekassen die zu prĂŒfenden Daten elektronisch und in einer bestimmten Form zur VerfĂŒgung stellen. ⁷§ 274 Abs. 2 und 3 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

§ 47 Satzung

(1) Die Satzung muß Bestimmungen enthalten ĂŒber:

1.
Name und Sitz der Pflegekasse,
2.
Bezirk der Pflegekasse und Kreis der Mitglieder,
3.
Rechte und Pflichten der Organe,
4.
Art der Beschlußfassung der Vertreterversammlung,
5.
Bemessung der EntschĂ€digungen fĂŒr Organmitglieder, soweit sie Aufgaben der Pflegeversicherung wahrnehmen,
6.
jĂ€hrliche PrĂŒfung der Betriebs- und RechnungsfĂŒhrung und Abnahme der Jahresrechnung,
7.
Zusammensetzung und Sitz der Widerspruchsstelle und
8.
Art der Bekanntmachungen.

(2) Die Satzung kann eine Bestimmung enthalten, nach der die Pflegekasse den Abschluss privater Pflege-Zusatzversicherungen zwischen ihren Versicherten und privaten Krankenversicherungsunternehmen vermitteln kann.

(3) Die Satzung und ihre Änderungen bedĂŒrfen der Genehmigung der Behörde, die fĂŒr die Genehmigung der Satzung der Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist, zustĂ€ndig ist.

§ 47a Stellen zur BekÀmpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

(1) Â§ 197a des FĂŒnften Buches gilt entsprechend; § 197a Absatz 3 des FĂŒnften Buches gilt mit der Maßgabe, auch mit den nach Landesrecht bestimmten TrĂ€gern der Sozialhilfe, die fĂŒr die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zustĂ€ndig sind, zusammenzuarbeiten. ²Die organisatorischen Einheiten nach § 197a Abs. 1 des FĂŒnften Buches sind die Stellen zur BekĂ€mpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei den Pflegekassen, ihren LandesverbĂ€nden und dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen.

(2) Die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 dĂŒrfen personenbezogene Daten, die von ihnen zur ErfĂŒllung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 erhoben oder an sie ĂŒbermittelt wurden, untereinander ĂŒbermitteln, soweit dies fĂŒr die Feststellung und BekĂ€mpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beim EmpfĂ€nger erforderlich ist. ²An die nach Landesrecht bestimmten TrĂ€ger der Sozialhilfe, die fĂŒr die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zustĂ€ndig sind, dĂŒrfen die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 personenbezogene Daten nur ĂŒbermitteln, soweit dies fĂŒr die Feststellung und BekĂ€mpfung von Fehlverhalten im Zusammenhang mit den Regelungen des Siebten Kapitels des Zwölften Buches erforderlich ist und im Einzelfall konkrete Anhaltspunkte dafĂŒr vorliegen. ³Der EmpfĂ€nger darf diese Daten nur zu dem Zweck verarbeiten, zu dem sie ihm ĂŒbermittelt worden sind. ⁎Ebenso dĂŒrfen die nach Landesrecht bestimmten TrĂ€ger der Sozialhilfe, die fĂŒr die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zustĂ€ndig sind, personenbezogene Daten, die von ihnen zur ErfĂŒllung ihrer Aufgaben erhoben oder an sie ĂŒbermittelt wurden, an die in Absatz 1 Satz 2 genannten Einrichtungen ĂŒbermitteln, soweit dies fĂŒr die Feststellung und BekĂ€mpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beim EmpfĂ€nger erforderlich ist. ⁔Die in Absatz 1 Satz 2 genannten Einrichtungen dĂŒrfen diese nur zu dem Zweck verarbeiten, zu dem sie ihnen ĂŒbermittelt worden sind. ⁶Die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 sowie die nach Landesrecht bestimmten TrĂ€ger der Sozialhilfe, die fĂŒr die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zustĂ€ndig sind, haben sicherzustellen, dass die personenbezogenen Daten nur Befugten zugĂ€nglich sind oder nur an diese weitergegeben werden.

(3) Die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 dĂŒrfen personenbezogene Daten an die folgenden Stellen ĂŒbermitteln, soweit dies fĂŒr die Verhinderung oder Aufdeckung von Fehlverhalten im ZustĂ€ndigkeitsbereich der jeweiligen Stelle erforderlich ist:

1.
die Stellen, die fĂŒr die Entscheidung ĂŒber die Teilnahme von Leistungserbringern an der Versorgung in der sozialen Pflegeversicherung sowie in der Hilfe zur Pflege zustĂ€ndig sind,
2.
die Stellen, die fĂŒr die LeistungsgewĂ€hrung in der sozialen Pflegeversicherung sowie in der Hilfe zur Pflege zustĂ€ndig sind,
3.
die Stellen, die fĂŒr die Abrechnung von Leistungen in der sozialen Pflegeversicherung sowie in der Hilfe zur Pflege zustĂ€ndig sind,
4.
die Stellen, die nach Landesrecht fĂŒr eine Förderung nach § 9 zustĂ€ndig sind,
5.
den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die fĂŒr PrĂŒfauftrĂ€ge nach § 114 bestellten SachverstĂ€ndigen und
6.
die Behörden und berufsstĂ€ndischen Kammern, die fĂŒr Entscheidungen ĂŒber die Erteilung, die RĂŒcknahme, den Widerruf oder die Anordnung des Ruhens einer Erlaubnis zum FĂŒhren der Berufsbezeichnung in den Pflegeberufen oder fĂŒr berufsrechtliche Verfahren zustĂ€ndig sind.
²Die nach Satz 1 ĂŒbermittelten Daten dĂŒrfen von dem jeweiligen EmpfĂ€nger nur zu dem Zweck verarbeitet werden, zu dem sie ihm ĂŒbermittelt worden sind. ³Die Stellen nach Satz 1 Nummer 4 dĂŒrfen personenbezogene Daten, die von ihnen zur ErfĂŒllung ihrer Aufgaben nach diesem Buch erhoben oder an sie ĂŒbermittelt wurden, an die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 ĂŒbermitteln, soweit dies fĂŒr die Feststellung und BekĂ€mpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen durch die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 erforderlich ist. ⁎Die nach Satz 3 ĂŒbermittelten Daten dĂŒrfen von den Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 nur zu dem Zweck verarbeitet werden, zu dem sie ihnen ĂŒbermittelt worden sind.

Zweiter Abschnitt: ZustÀndigkeit, Mitgliedschaft

§ 48 ZustĂ€ndigkeit fĂŒr Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte

(1) FĂŒr die DurchfĂŒhrung der Pflegeversicherung ist jeweils die Pflegekasse zustĂ€ndig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder freiwillige Mitgliedschaft besteht. ²FĂŒr Familienversicherte nach § 25 ist die Pflegekasse des Mitglieds zustĂ€ndig.

(2) FĂŒr Personen, die nach § 21 Nr. 1 bis 5 versichert sind, ist die Pflegekasse zustĂ€ndig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, die mit der Leistungserbringung im Krankheitsfalle beauftragt ist. ²Ist keine Krankenkasse mit der Leistungserbringung im Krankheitsfall beauftragt, kann der Versicherte die Pflegekasse nach Maßgabe des Absatzes 3 wĂ€hlen.

(3) Personen, die nach § 21 Nr. 6 versichert sind, können die Mitgliedschaft wĂ€hlen bei der Pflegekasse, die bei

1.
der Krankenkasse errichtet ist, der sie angehören wĂŒrden, wenn sie in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig wĂ€ren,
2.
der Allgemeinen Ortskrankenkasse ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes errichtet ist,
3.
einer Ersatzkasse errichtet ist, wenn sie zu dem Mitgliederkreis gehören, den die gewÀhlte Ersatzkasse aufnehmen darf.
²Ab 1. Januar 1996 können sie die Mitgliedschaft bei der Pflegekasse wĂ€hlen, die bei der Krankenkasse errichtet ist, die sie nach § 173 Abs. 2 des FĂŒnften Buches wĂ€hlen könnten, wenn sie in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig wĂ€ren.

§ 49 Mitgliedschaft

(1) Die Mitgliedschaft bei einer Pflegekasse beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen des § 20 oder des § 21 vorliegen. ²Sie endet mit dem Tod des Mitglieds oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen des § 20 oder des § 21 entfallen, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung nach § 26 ausgeĂŒbt wird. ³FĂŒr die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 Versicherten gelten § 186 Abs. 11 und § 190 Abs. 13 des FĂŒnften Buches entsprechend.

(2) FĂŒr das Fortbestehen der Mitgliedschaft gelten die §§ 189, 192 des FĂŒnften Buches sowie § 25 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte entsprechend.

(3) Die Mitgliedschaft freiwillig Versicherter nach den §§ 26 und 26a endet:

1.
mit dem Tod des Mitglieds oder
2.
mit Ablauf des ĂŒbernĂ€chsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied den Austritt erklĂ€rt, wenn die Satzung nicht einen frĂŒheren Zeitpunkt bestimmt.

Dritter Abschnitt: Meldungen

§ 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung

(1) Alle nach § 20 versicherungspflichtigen Mitglieder haben sich selbst unverzĂŒglich bei der fĂŒr sie zustĂ€ndigen Pflegekasse anzumelden. ²Dies gilt nicht, wenn ein Dritter bereits eine Meldung nach den §§ 28a bis 28c des Vierten Buches, §§ 199 bis 205 des FĂŒnften Buches oder §§ 27 bis 29 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte zur gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben hat; die Meldung zur gesetzlichen Krankenversicherung schließt die Meldung zur sozialen Pflegeversicherung ein. ³Bei freiwillig versicherten Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung gilt die BeitrittserklĂ€rung zur gesetzlichen Krankenversicherung als Meldung zur sozialen Pflegeversicherung.

(2) FĂŒr die nach § 21 versicherungspflichtigen Mitglieder haben eine Meldung an die zustĂ€ndige Pflegekasse zu erstatten:

1.
das Versorgungsamt fĂŒr LeistungsempfĂ€nger nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.
das Ausgleichsamt fĂŒr LeistungsempfĂ€nger von Kriegsschadenrente oder vergleichbaren Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem ReparationsschĂ€dengesetz oder von laufender Beihilfe nach dem FlĂŒchtlingshilfegesetz,
3.
der TrĂ€ger der KriegsopferfĂŒrsorge fĂŒr EmpfĂ€nger von laufenden Leistungen der ergĂ€nzenden Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
4.
der LeistungstrĂ€ger der Jugendhilfe fĂŒr EmpfĂ€nger von laufenden Leistungen zum Unterhalt nach dem Achten Buch,
5.
der LeistungstrĂ€ger fĂŒr Krankenversorgungsberechtigte nach dem BundesentschĂ€digungsgesetz,
6.
der Dienstherr fĂŒr Soldaten auf Zeit.

(3) Personen, die versichert sind oder als Versicherte in Betracht kommen, haben der Pflegekasse, soweit sie nicht nach § 28o des Vierten Buches auskunftspflichtig sind,

1.
auf Verlangen ĂŒber alle fĂŒr die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht und fĂŒr die DurchfĂŒhrung der der Pflegekasse ĂŒbertragenen Aufgaben erforderlichen Tatsachen unverzĂŒglich Auskunft zu erteilen,
2.
Änderungen in den VerhĂ€ltnissen, die fĂŒr die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht erheblich sind und nicht durch Dritte gemeldet werden, unverzĂŒglich mitzuteilen.
²Sie haben auf Verlangen die Unterlagen, aus denen die Tatsachen oder die Änderung der VerhĂ€ltnisse hervorgehen, der Pflegekasse in deren GeschĂ€ftsrĂ€umen unverzĂŒglich vorzulegen.

(4) Entstehen der Pflegekasse durch eine Verletzung der Pflichten nach Absatz 3 zusĂ€tzliche Aufwendungen, kann sie von dem Verpflichteten die Erstattung verlangen.

(5) Die Krankenkassen ĂŒbermitteln den Pflegekassen die zur ErfĂŒllung ihrer Aufgaben erforderlichen personenbezogenen Daten.

(6) FĂŒr die Meldungen der Pflegekassen an die RentenversicherungstrĂ€ger gilt § 201 des FĂŒnften Buches entsprechend.

§ 51 Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung

(1) Das private Versicherungsunternehmen hat Personen, die bei ihm gegen Krankheit versichert sind und trotz Aufforderung innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten des Pflege-Versicherungsgesetzes, bei NeuabschlĂŒssen von KrankenversicherungsvertrĂ€gen innerhalb von drei Monaten nach Abschluß des Vertrages, keinen privaten Pflegeversicherungsvertrag abgeschlossen haben, unverzĂŒglich elektronisch dem Bundesversicherungsamt zu melden. ²Das Versicherungsunternehmen hat auch Versicherungsnehmer zu melden, sobald diese mit der Entrichtung von sechs insgesamt vollen MonatsprĂ€mien in Verzug geraten sind. ³Das Bundesversicherungsamt und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. haben bis zum 31. Dezember 2017 NĂ€heres ĂŒber das elektronische Meldeverfahren zu vereinbaren.

(2) Der Dienstherr hat fĂŒr HeilfĂŒrsorgeberechtigte, die weder privat krankenversichert noch Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, eine Meldung an das Bundesversicherungsamt zu erstatten. ²Die Postbeamtenkrankenkasse und die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten melden die im Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes bei diesen Einrichtungen versicherten Mitglieder und mitversicherten Familienangehörigen an das Bundesversicherungsamt.

(3) Die Meldepflichten bestehen auch fĂŒr die FĂ€lle, in denen eine bestehende private Pflegeversicherung gekĂŒndigt und der Abschluß eines neuen Vertrages bei einem anderen Versicherungsunternehmen nicht nachgewiesen wird.

Vierter Abschnitt: Wahrnehmung der Verbandsaufgaben

§ 52 Aufgaben auf Landesebene

(1) Die LandesverbĂ€nde der Ortskrankenkassen, der Betriebskrankenkassen und der Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, die nach § 36 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte als Landesverband tĂ€tige landwirtschaftliche Krankenkasse sowie die Ersatzkassen nehmen die Aufgaben der LandesverbĂ€nde der Pflegekassen wahr. ²Â§ 211a und § 212 Abs. 5 Satz 4 bis 10 des FĂŒnften Buches gelten entsprechend.

(2) FĂŒr die Aufgaben der LandesverbĂ€nde nach Absatz 1 gilt § 211 des FĂŒnften Buches entsprechend. ²Die LandesverbĂ€nde haben insbesondere den Spitzenverband Bund der Pflegekassen bei der ErfĂŒllung seiner Aufgaben zu unterstĂŒtzen.

(3) FĂŒr die Aufsicht ĂŒber die LandesverbĂ€nde im Bereich der Aufgaben nach Absatz 1 gilt § 208 des FĂŒnften Buches entsprechend.

(4) Soweit in diesem Buch die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen Aufgaben wahrnehmen, handeln die in Absatz 1 aufgefĂŒhrten Stellen.

§ 53 Aufgaben auf Bundesebene

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nimmt die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen wahr. ²Die §§ 217b, 217d und 217f des FĂŒnften Buches gelten entsprechend.

§ 53a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlĂ€sst fĂŒr den Bereich der sozialen Pflegeversicherung Richtlinien
1.
ĂŒber die Zusammenarbeit der Pflegekassen mit den Medizinischen Diensten,
2.
zur DurchfĂŒhrung und Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung,
3.
ĂŒber die von den Medizinischen Diensten zu ĂŒbermittelnden Berichte und Statistiken,
4.
zur QualitĂ€tssicherung der Begutachtung und Beratung sowie ĂŒber das Verfahren zur DurchfĂŒhrung von QualitĂ€tsprĂŒfungen und zur QualitĂ€tssicherung der QualitĂ€tsprĂŒfungen,
5.
ĂŒber GrundsĂ€tze zur Fort- und Weiterbildung.
²Die Richtlinien bedĂŒrfen der Zustimmung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit. ³Sie sind fĂŒr die Medizinischen Dienste verbindlich.

§ 53b Beauftragung von anderen unabhĂ€ngigen Gutachtern durch die Pflegekassen im Verfahren zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit

(1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlĂ€sst bis zum 31. MĂ€rz 2013 mit dem Ziel einer einheitlichen Rechtsanwendung Richtlinien zur Zusammenarbeit der Pflegekassen mit anderen unabhĂ€ngigen Gutachtern im Verfahren zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit. ²Die Richtlinien sind fĂŒr die Pflegekassen verbindlich.

(2) Die Richtlinien regeln insbesondere Folgendes:

1.
die Anforderungen an die Qualifikation und die UnabhÀngigkeit der Gutachter,
2.
das Verfahren, mit dem sichergestellt wird, dass die von den Pflegekassen beauftragten unabhĂ€ngigen Gutachter bei der Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit und bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad dieselben MaßstĂ€be wie der Medizinische Dienst der Krankenversicherung anlegen,
3.
die Sicherstellung der Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren und
4.
die Einbeziehung der Gutachten der von den Pflegekassen beauftragten Gutachter in das QualitÀtssicherungsverfahren der Medizinischen Dienste.

(3) Die Richtlinien bedĂŒrfen der Zustimmung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit.

§ 53c Richtlinien zur Qualifikation und zu den Aufgaben zusÀtzlicher BetreuungskrÀfte

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat fĂŒr die zusĂ€tzlich einzusetzenden BetreuungskrĂ€fte fĂŒr die Leistungen nach § 43b Richtlinien zur Qualifikation und zu den Aufgaben in stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen zu beschließen. ²Er hat hierzu die Bundesvereinigungen der TrĂ€ger stationĂ€rer Pflegeeinrichtungen und die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene anzuhören und den allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu beachten. ³Die Richtlinien werden fĂŒr alle Pflegekassen und deren VerbĂ€nde sowie fĂŒr die stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen erst nach Genehmigung durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit wirksam. ⁎§ 17 Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

Sechstes Kapitel: Finanzierung

Erster Abschnitt: BeitrÀge

§ 54 Grundsatz

(1) Die Mittel fĂŒr die Pflegeversicherung werden durch BeitrĂ€ge sowie sonstige Einnahmen gedeckt.

(2) Die BeitrĂ€ge werden nach einem Vomhundertsatz (Beitragssatz) von den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bis zur Beitragsbemessungsgrenze (§ 55) erhoben. ²Die BeitrĂ€ge sind fĂŒr jeden Kalendertag der Mitgliedschaft zu zahlen, soweit dieses Buch nichts Abweichendes bestimmt. ³FĂŒr die Berechnung der BeitrĂ€ge ist die Woche zu sieben, der Monat zu 30 und das Jahr zu 360 Tagen anzusetzen.

(3) Die Vorschriften des Zwölften Kapitels des FĂŒnften Buches gelten entsprechend.

§ 55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze

(1) Der Beitragssatz betrĂ€gt bundeseinheitlich 3,05 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder; er wird durch Gesetz festgesetzt. FĂŒr Personen, bei denen § 28 Abs. 2 Anwendung findet, betrĂ€gt der Beitragssatz die HĂ€lfte des Beitragssatzes nach Satz 1.

(2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bis zu einem Betrag von 1/360 der in § 6 Abs. 7 des FĂŒnften Buches festgelegten Jahresarbeitsentgeltgrenze fĂŒr den Kalendertag zu berĂŒcksichtigen (Beitragsbemessungsgrenze).

(3) Der Beitragssatz nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erhöht sich fĂŒr Mitglieder nach Ablauf des Monats, in dem sie das 23. Lebensjahr vollendet haben, um einen Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten (Beitragszuschlag fĂŒr Kinderlose). ²Satz 1 gilt nicht fĂŒr Eltern im Sinne des § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und Abs. 3 Nr. 2 und 3 des Ersten Buches. ³Die Elterneigenschaft ist in geeigneter Form gegenĂŒber der beitragsabfĂŒhrenden Stelle, von Selbstzahlern gegenĂŒber der Pflegekasse, nachzuweisen, sofern diesen die Elterneigenschaft nicht bereits aus anderen GrĂŒnden bekannt ist. ⁎Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen darĂŒber, welche Nachweise geeignet sind. ⁔Erfolgt die Vorlage des Nachweises innerhalb von drei Monaten nach der Geburt des Kindes, gilt der Nachweis mit Beginn des Monats der Geburt als erbracht, ansonsten wirkt der Nachweis ab Beginn des Monats, der dem Monat folgt, in dem der Nachweis erbracht wird. ⁶Nachweise fĂŒr vor dem 1. Januar 2005 geborene Kinder, die bis zum 30. Juni 2005 erbracht werden, wirken vom 1. Januar 2005 an. ⁷Satz 1 gilt nicht fĂŒr Mitglieder, die vor dem 1. Januar 1940 geboren wurden, fĂŒr Wehr- und Zivildienstleistende sowie fĂŒr Bezieher von Arbeitslosengeld II.

(3a) Zu den Eltern im Sinne des Absatzes 3 Satz 2 gehören nicht

1.
Adoptiveltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 25 Abs. 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat,
2.
Stiefeltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung oder der BegrĂŒndung der eingetragenen Lebenspartnerschaft gemĂ€ĂŸ § 1 des Lebenspartnerschaftsgesetzes mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 25 Abs. 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen worden ist.

(4) Der Beitragszuschlag fĂŒr die Monate Januar bis MĂ€rz 2005 auf Renten der gesetzlichen Rentenversicherung wird fĂŒr Rentenbezieher, die nach dem 31. Dezember 1939 geboren wurden, in der Weise abgegolten, dass der Beitragszuschlag im Monat April 2005 1 vom Hundert der im April 2005 beitragspflichtigen Rente betrĂ€gt. ²FĂŒr die Rentenbezieher, die in den Monaten Januar bis April 2005 zeitweise nicht beitrags- oder zuschlagspflichtig sind, wird der Beitragszuschlag des Monats April 2005 entsprechend der Dauer dieser Zeit reduziert.

(5) Sind landwirtschaftliche Unternehmer, die nicht zugleich Arbeitslosengeld II beziehen, sowie mitarbeitende Familienangehörige Mitglied der landwirtschaftlichen Krankenkasse, wird der Beitrag abweichend von den AbsĂ€tzen 1 bis 3 in Form eines Zuschlags auf den Krankenversicherungsbeitrag, den sie nach den Vorschriften des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte aus dem Arbeitseinkommen aus Land- und Forstwirtschaft zu zahlen haben, erhoben. ²Die Höhe des Zuschlags ergibt sich aus dem VerhĂ€ltnis des Beitragssatzes nach Absatz 1 Satz 1 zu dem um den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz erhöhten allgemeinen Beitragssatz nach § 241 des FĂŒnften Buches. Sind die Voraussetzungen fĂŒr einen Beitragszuschlag fĂŒr Kinderlose nach Absatz 3 erfĂŒllt, erhöht sich der Zuschlag nach Satz 2 um das VerhĂ€ltnis des Beitragszuschlags fĂŒr Kinderlose nach Absatz 3 Satz 1 zu dem Beitragssatz nach Absatz 1 Satz 1.

§ 56 Beitragsfreiheit

(1) Familienangehörige sind fĂŒr die Dauer der Familienversicherung nach § 25 beitragsfrei.

(2) Beitragsfreiheit besteht vom Zeitpunkt der Rentenantragstellung bis zum Beginn der Rente einschließlich einer Rente nach dem Gesetz ĂŒber die Alterssicherung der Landwirte fĂŒr:

1.
den hinterbliebenen Ehegatten oder hinterbliebenen Lebenspartner eines Rentners, der bereits Rente bezogen hat, wenn Hinterbliebenenrente beantragt wird,
2.
die Waise eines Rentners, der bereits Rente bezogen hat, vor Vollendung des 18. Lebensjahres; dies gilt auch fĂŒr Waisen, deren verstorbener Elternteil eine Rente nach dem Gesetz ĂŒber die Alterssicherung der Landwirte bezogen hat,
3.
den hinterbliebenen Ehegatten oder hinterbliebenen Lebenspartner eines Beziehers einer Rente nach dem Gesetz ĂŒber die Alterssicherung der Landwirte, wenn die Ehe vor Vollendung des 65. Lebensjahres des Verstorbenen geschlossen oder die eingetragene Lebenspartnerschaft vor Vollendung des 65. Lebensjahres des Verstorbenen gemĂ€ĂŸ § 1 des Lebenspartnerschaftsgesetzes begrĂŒndet wurde,
4.
den hinterbliebenen Ehegatten oder hinterbliebenen Lebenspartner eines Beziehers von Landabgaberente.
²Satz 1 gilt nicht, wenn der Rentenantragsteller eine eigene Rente, Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder VersorgungsbezĂŒge erhĂ€lt.

(3) Beitragsfrei sind Mitglieder fĂŒr die Dauer des Bezuges von Mutterschafts-, Eltern- oder Betreuungsgeld. ²Die Beitragsfreiheit erstreckt sich nur auf die in Satz 1 genannten Leistungen.

(4) Beitragsfrei sind auf Antrag Mitglieder, die sich auf nicht absehbare Dauer in stationĂ€rer Pflege befinden und bereits Leistungen nach § 35 Abs. 6 des Bundesversorgungsgesetzes, nach § 44 des Siebten Buches, nach § 34 des Beamtenversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, wenn sie keine Familienangehörigen haben, fĂŒr die eine Versicherung nach § 25 besteht.

(5) Beitragsfrei sind Mitglieder fĂŒr die Dauer des Bezuges von PflegeunterstĂŒtzungsgeld. ²Die Beitragsfreiheit erstreckt sich nur auf die in Satz 1 genannten Leistungen.

§ 57 Beitragspflichtige Einnahmen

(1) Bei Mitgliedern der Pflegekasse, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, gelten fĂŒr die Beitragsbemessung die §§ 226 bis 232a, 233 bis 238 und § 244 des FĂŒnften Buches sowie die §§ 23a und 23b Abs. 2 bis 4 des Vierten Buches. ²Bei Personen, die Arbeitslosengeld II beziehen, ist abweichend von § 232a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des FĂŒnften Buches das 0,2266fache der monatlichen BezugsgrĂ¶ĂŸe zugrunde zu legen und sind abweichend von § 54 Absatz 2 Satz 2 die BeitrĂ€ge fĂŒr jeden Kalendermonat, in dem mindestens fĂŒr einen Tag eine Mitgliedschaft besteht, zu zahlen; § 232a Absatz 1a des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

(2) Bei Beziehern von Krankengeld gilt als beitragspflichtige Einnahmen 80 vom Hundert des Arbeitsentgelts, das der Bemessung des Krankengeldes zugrundeliegt. ²Dies gilt auch fĂŒr den Krankengeldbezug eines rentenversicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen eines landwirtschaftlichen Unternehmers. ³Beim Krankengeldbezug eines nicht rentenversicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ist der Zahlbetrag der Leistung der Beitragsbemessung zugrunde zu legen. ⁎Bei Personen, die Krankengeld nach § 44a des FĂŒnften Buches beziehen, wird das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zugrunde gelegt; wird dieses Krankengeld nach § 47b des FĂŒnften Buches gezahlt, gelten die SĂ€tze 1 bis 3. Bei Personen, die Leistungen fĂŒr den Ausfall von ArbeitseinkĂŒnften von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem BeihilfetrĂ€ger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen TrĂ€ger von Kosten in KrankheitsfĂ€llen auf Bundesebene, von dem TrĂ€ger der HeilfĂŒrsorge im Bereich des Bundes, von dem TrĂ€ger der truppenĂ€rztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen TrĂ€ger von Kosten in KrankheitsfĂ€llen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen erhalten, wird das diesen Leistungen zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zugrunde gelegt. ⁔Bei Personen, die Krankengeld nach § 45 Absatz 1 des FĂŒnften Buches beziehen, gelten als beitragspflichtige Einnahmen 80 Prozent des wĂ€hrend der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts oder des der Leistung zugrunde liegenden Arbeitseinkommens.

(3) FĂŒr die Beitragsbemessung der in § 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 genannten Altenteiler gilt § 45 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte.

(4) Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung und bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, ist fĂŒr die Beitragsbemessung § 240 des FĂŒnften Buches entsprechend anzuwenden. ²FĂŒr die Beitragsbemessung der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Rentenantragsteller und freiwillig versicherten Rentner finden darĂŒber hinaus die §§ 238a und 239 des FĂŒnften Buches entsprechende Anwendung. ³Abweichend von Satz 1 ist bei Mitgliedern nach § 20 Abs. 1 Nr. 10, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, § 236 des FĂŒnften Buches entsprechend anzuwenden; als beitragspflichtige Einnahmen der satzungsmĂ€ĂŸigen Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und Ă€hnlicher Personen, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, sind der Wert fĂŒr gewĂ€hrte SachbezĂŒge oder das ihnen zur Beschaffung der unmittelbaren LebensbedĂŒrfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen gezahlte Entgelt zugrunde zu legen. ⁎Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung, die von einem RehabilitationstrĂ€ger Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld erhalten, gilt fĂŒr die Beitragsbemessung § 235 Abs. 2 des FĂŒnften Buches entsprechend; fĂŒr die in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten gilt § 46 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte.

(5) Der Beitragsberechnung von Personen, die nach § 26 Abs. 2 weiterversichert sind, werden fĂŒr den Kalendertag der 180. Teil der monatlichen BezugsgrĂ¶ĂŸe nach § 18 des Vierten Buches zugrunde gelegt.

§ 58 Tragung der BeitrÀge bei versicherungspflichtig BeschÀftigten

(1) Die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 12 versicherungspflichtig BeschĂ€ftigten, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, und ihre Arbeitgeber tragen die nach dem Arbeitsentgelt zu bemessenden BeitrĂ€ge jeweils zur HĂ€lfte. ²Soweit fĂŒr BeschĂ€ftigte BeitrĂ€ge fĂŒr Kurzarbeitergeld zu zahlen sind, trĂ€gt der Arbeitgeber den Beitrag allein. ³Den Beitragszuschlag fĂŒr Kinderlose nach § 55 Abs. 3 tragen die BeschĂ€ftigten.

(2) Zum Ausgleich der mit den ArbeitgeberbeitrĂ€gen verbundenen Belastungen der Wirtschaft werden die LĂ€nder einen gesetzlichen landesweiten Feiertag, der stets auf einen Werktag fĂ€llt, aufheben.

(3) Die in Absatz 1 genannten BeschĂ€ftigten tragen die BeitrĂ€ge in Höhe von 1 vom Hundert allein, wenn der BeschĂ€ftigungsort in einem Land liegt, in dem die am 31. Dezember 1993 bestehende Anzahl der gesetzlichen landesweiten Feiertage nicht um einen Feiertag, der stets auf einen Werktag fiel, vermindert worden ist. ²In FĂ€llen des § 55 Abs. 1 Satz 2 werden die BeitrĂ€ge in Höhe von 0,5 vom Hundert allein getragen. ³Im Übrigen findet Absatz 1 Anwendung, soweit es sich nicht um eine versicherungspflichtige BeschĂ€ftigung mit einem monatlichen Arbeitsentgelt innerhalb des Übergangsbereichs nach § 20 Absatz 2 des Vierten Buches handelt, fĂŒr die Absatz 5 Satz 2 Anwendung findet. ⁎Die BeitrĂ€ge der BeschĂ€ftigten erhöhen sich nicht, wenn LĂ€nder im Jahr 2017 den Reformationstag einmalig zu einem gesetzlichen Feiertag erheben.

(4) Die Aufhebung eines Feiertages wirkt fĂŒr das gesamte Kalenderjahr. ²Handelt es sich um einen Feiertag, der im laufenden Kalenderjahr vor dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der Regelung ĂŒber die Streichung liegt, wirkt die Aufhebung erst im folgenden Kalenderjahr.

(5) Â§ 249 Abs. 2 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend. ²Â§ 249 Absatz 3 des FĂŒnften Buches gilt mit der Maßgabe, dass statt des Beitragssatzes der Krankenkasse der Beitragssatz der Pflegeversicherung und bei den in Absatz 3 Satz 1 genannten BeschĂ€ftigten fĂŒr die Berechnung des Beitragsanteils des Arbeitgebers ein Beitragssatz in Höhe des um einen Prozentpunkt verminderten Beitragssatzes der Pflegeversicherung Anwendung findet.

§ 59 Beitragstragung bei anderen Mitgliedern

(1) FĂŒr die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 bis 12 versicherten Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, gelten fĂŒr die Tragung der BeitrĂ€ge die § 250 Abs. 1 und 3 und § 251 des FĂŒnften Buches sowie § 48 des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte entsprechend; die BeitrĂ€ge aus der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung sind von dem Mitglied allein zu tragen. ²Bei Beziehern einer Rente nach dem Gesetz ĂŒber die Alterssicherung der Landwirte, die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 versichert sind, und bei Beziehern von Produktionsaufgaberente oder Ausgleichsgeld, die nach § 14 Abs. 4 des Gesetzes zur Förderung der Einstellung der landwirtschaftlichen ErwerbstĂ€tigkeit versichert sind, werden die BeitrĂ€ge aus diesen Leistungen von den Beziehern der Leistung allein getragen.

(2) Die BeitrĂ€ge fĂŒr Bezieher von Krankengeld werden von den Leistungsbeziehern und den Krankenkassen je zur HĂ€lfte getragen, soweit sie auf das Krankengeld entfallen und dieses nicht in Höhe der Leistungen der Bundesagentur fĂŒr Arbeit zu zahlen ist, im ĂŒbrigen von den Krankenkassen; die BeitrĂ€ge werden auch dann von den Krankenkassen getragen, wenn das dem Krankengeld zugrunde liegende monatliche Arbeitsentgelt 450 Euro nicht ĂŒbersteigt. ²Die BeitrĂ€ge fĂŒr Bezieher von Krankengeld nach § 44a des FĂŒnften Buches oder fĂŒr den Ausfall von ArbeitseinkĂŒnften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen sind von der Stelle zu tragen, die die Leistung erbringt; wird die Leistung von mehreren Stellen erbracht, sind die BeitrĂ€ge entsprechend anteilig zu tragen.

(3) Die BeitrĂ€ge fĂŒr die nach § 21 Nr. 1 bis 5 versicherten LeistungsempfĂ€nger werden vom jeweiligen LeistungstrĂ€ger getragen. ²BeitrĂ€ge auf Grund des Leistungsbezugs im Rahmen der KriegsopferfĂŒrsorge gelten als Aufwendungen fĂŒr die KriegsopferfĂŒrsorge.

(4) Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, sowie Mitglieder, deren Mitgliedschaft nach § 49 Abs. 2 Satz 1 erhalten bleibt oder nach den §§ 26 und 26a freiwillig versichert sind, und die nach § 21 Nr. 6 versicherten Soldaten auf Zeit tragen den Beitrag allein. Abweichend von Satz 1 werden

1.
die auf Grund des Bezuges von Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld zu zahlenden BeitrĂ€ge von dem zustĂ€ndigen RehabilitationstrĂ€ger,
2.
die BeitrĂ€ge fĂŒr satzungsmĂ€ĂŸige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und Ă€hnliche Personen einschließlich der BeitrĂ€ge bei einer Weiterversicherung nach § 26 von der Gemeinschaft
allein getragen.

(5) Den Beitragszuschlag fĂŒr Kinderlose nach § 55 Abs. 3 trĂ€gt das Mitglied.

§ 60 Beitragszahlung

(1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist, sind die BeitrĂ€ge von demjenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. ²Â§ 252 Abs. 1 Satz 2, die §§ 253 bis 256a des FĂŒnften Buches und § 49 Satz 2, die §§ 50 und 50a des Zweiten Gesetzes ĂŒber die Krankenversicherung der Landwirte gelten entsprechend. ³Die aus einer Rente nach dem Gesetz ĂŒber die Alterssicherung der Landwirte und einer laufenden Geldleistung nach dem Gesetz zur Förderung der Einstellung der landwirtschaftlichen ErwerbstĂ€tigkeit zu entrichtenden BeitrĂ€ge werden von der Alterskasse gezahlt; § 28g Satz 1 des Vierten Buches gilt entsprechend.

(2) FĂŒr Bezieher von Krankengeld zahlen die Krankenkassen die BeitrĂ€ge; fĂŒr den Beitragsabzug gilt § 28g Satz 1 des Vierten Buches entsprechend. ²Die zur Tragung der BeitrĂ€ge fĂŒr die in § 21 Nr. 1 bis 5 genannten Mitglieder Verpflichteten können einen Dritten mit der Zahlung der BeitrĂ€ge beauftragen und mit den Pflegekassen NĂ€heres ĂŒber die Zahlung und Abrechnung der BeitrĂ€ge vereinbaren.

(3) Die BeitrĂ€ge sind an die Krankenkassen zu zahlen; in den in § 252 Abs. 2 Satz 1 des FĂŒnften Buches geregelten FĂ€llen sind sie an den Gesundheitsfonds zu zahlen, der sie unverzĂŒglich an den Ausgleichsfonds weiterzuleiten hat. ²Die nach Satz 1 eingegangenen BeitrĂ€ge zur Pflegeversicherung sind von der Krankenkasse unverzĂŒglich an die Pflegekasse weiterzuleiten. ³In den FĂ€llen des § 252 Absatz 2 Satz 1 des FĂŒnften Buches ist das Bundesversicherungsamt als Verwalter des Gesundheitsfonds, im Übrigen sind die Pflegekassen zur PrĂŒfung der ordnungsgemĂ€ĂŸen Beitragszahlung berechtigt; § 251 Absatz 5 Satz 3 bis 7 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend. ⁎§ 24 Abs. 1 des Vierten Buches gilt. ⁔§ 252 Abs. 3 des FĂŒnften Buches gilt mit der Maßgabe, dass die BeitrĂ€ge zur Pflegeversicherung den BeitrĂ€gen zur Krankenversicherung gleichstehen.

(4) Die Deutsche Rentenversicherung Bund leitet alle PflegeversicherungsbeitrĂ€ge aus Rentenleistungen der allgemeinen Rentenversicherung am fĂŒnften Arbeitstag des Monats, der dem Monat folgt, in dem die Rente fĂ€llig war, an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 65) weiter. ²Werden Rentenleistungen am letzten Bankarbeitstag des Monats ausgezahlt, der dem Monat vorausgeht, in dem sie fĂ€llig werden (§ 272a des Sechsten Buches), leitet die Deutsche Rentenversicherung Bund die darauf entfallenden PflegeversicherungsbeitrĂ€ge am fĂŒnften Arbeitstag des laufenden Monats an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung weiter.

(5) Der Beitragszuschlag nach § 55 Abs. 3 ist von demjenigen zu zahlen, der die BeitrĂ€ge zu zahlen hat. ²Wird der Pflegeversicherungsbeitrag von einem Dritten gezahlt, hat dieser einen Anspruch gegen das Mitglied auf den von dem Mitglied zu tragenden Beitragszuschlag. ³Dieser Anspruch kann von dem Dritten durch Abzug von der an das Mitglied zu erbringenden Geldleistung geltend gemacht werden.

(6) Wenn kein Abzug nach Absatz 5 möglich ist, weil der Dritte keine laufende Geldleistung an das Mitglied erbringen muss, hat das Mitglied den sich aus dem Beitragszuschlag ergebenden Betrag an die Pflegekasse zu zahlen.

(7) Die BeitragszuschlĂ€ge fĂŒr die Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld und Kurzarbeitergeld, Ausbildungsgeld, Übergangsgeld und, soweit die Bundesagentur beitragszahlungspflichtig ist, fĂŒr Bezieher von Berufsausbildungsbeihilfe nach dem Dritten Buch werden von der Bundesagentur fĂŒr Arbeit pauschal in Höhe von 20 Millionen Euro pro Jahr an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 66) ĂŒberwiesen. ²Die Bundesagentur fĂŒr Arbeit kann mit Zustimmung des Bundesministeriums fĂŒr Arbeit und Soziales hinsichtlich der ĂŒbernommenen BetrĂ€ge RĂŒckgriff bei den genannten Leistungsbeziehern nach dem Dritten Buch nehmen. ³Die Bundesagentur fĂŒr Arbeit kann mit dem Bundesversicherungsamt NĂ€heres zur Zahlung der Pauschale vereinbaren.

Zweiter Abschnitt: BeitragszuschĂŒsse

§ 61 BeitragszuschĂŒsse fĂŒr freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte

(1) BeschĂ€ftigte, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, erhalten unter den Voraussetzungen des § 58 von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß, der in der Höhe begrenzt ist, auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil nach § 58 zu zahlen wĂ€re. ²Bestehen innerhalb desselben Zeitraums mehrere BeschĂ€ftigungsverhĂ€ltnisse, sind die beteiligten Arbeitgeber anteilmĂ€ĂŸig nach dem VerhĂ€ltnis der Höhe der jeweiligen Arbeitsentgelte zur Zahlung des Beitragszuschusses verpflichtet. ³FĂŒr BeschĂ€ftigte, die Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch beziehen, ist zusĂ€tzlich zu dem Zuschuß nach Satz 1 die HĂ€lfte des Betrages zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Versicherungspflicht des BeschĂ€ftigten nach § 58 Abs. 1 Satz 2 als Beitrag zu tragen hĂ€tte.

(2) BeschĂ€ftigte, die in ErfĂŒllung ihrer Versicherungspflicht nach den §§ 22 und 23 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und fĂŒr sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die bei Versicherungspflicht des BeschĂ€ftigten in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 versichert wĂ€ren, Vertragsleistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen dieses Buches gleichwertig sind, erhalten unter den Voraussetzungen des § 58 von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß. ²Der Zuschuß ist in der Höhe begrenzt auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung als Beitragsanteil zu zahlen wĂ€re, höchstens jedoch auf die HĂ€lfte des Betrages, den der BeschĂ€ftigte fĂŒr seine private Pflegeversicherung zu zahlen hat. ³FĂŒr BeschĂ€ftigte, die Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch beziehen, gilt Absatz 1 Satz 3 mit der Maßgabe, daß sie höchstens den Betrag erhalten, den sie tatsĂ€chlich zu zahlen haben. ⁎Bestehen innerhalb desselben Zeitraumes mehrere BeschĂ€ftigungsverhĂ€ltnisse, sind die beteiligten Arbeitgeber anteilig nach dem VerhĂ€ltnis der Höhe der jeweiligen Arbeitsentgelte zur Zahlung des Beitragszuschusses verpflichtet.

(3) FĂŒr Bezieher von Vorruhestandsgeld, die als BeschĂ€ftigte bis unmittelbar vor Beginn der Vorruhestandsleistungen Anspruch auf den vollen oder anteiligen Beitragszuschuß nach Absatz 1 oder 2 hatten, sowie fĂŒr Bezieher von Leistungen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 des Anspruchs- und AnwartschaftsĂŒberfĂŒhrungsgesetzes und Bezieher einer Übergangsversorgung nach § 7 des Tarifvertrages ĂŒber einen sozialvertrĂ€glichen Personalabbau im Bereich des Bundesministeriums der Verteidigung vom 30. November 1991 bleibt der Anspruch fĂŒr die Dauer der Vorruhestandsleistungen gegen den zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten erhalten. ²Der Zuschuss betrĂ€gt die HĂ€lfte des Beitrages, den Bezieher von Vorruhestandsgeld als versicherungspflichtig BeschĂ€ftigte ohne den Beitragszuschlag nach § 55 Abs. 3 zu zahlen hĂ€tten, höchstens jedoch die HĂ€lfte des Betrages, den sie ohne den Beitragszuschlag nach § 55 Abs. 3 zu zahlen haben. ³Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(4) Die in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, 7 oder 8 genannten Personen, fĂŒr die nach § 23 Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung besteht, erhalten vom zustĂ€ndigen LeistungstrĂ€ger einen Zuschuß zu ihrem privaten Pflegeversicherungsbeitrag. ²Als Zuschuß ist der Betrag zu zahlen, der von dem LeistungstrĂ€ger als Beitrag bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wĂ€re, höchstens jedoch der Betrag, der an das private Versicherungsunternehmen zu zahlen ist.

(5) Der Zuschuß nach den AbsĂ€tzen 2, 3 und 4 wird fĂŒr eine private Pflegeversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen:

1.
die Pflegeversicherung nach Art der Lebensversicherung betreibt,
2.
sich verpflichtet, den ĂŒberwiegenden Teil der ÜberschĂŒsse, die sich aus dem selbst abgeschlossenen VersicherungsgeschĂ€ft ergeben, zugunsten der Versicherten zu verwenden,
3.
die Pflegeversicherung nur zusammen mit der Krankenversicherung, nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betreibt oder, wenn das Versicherungsunternehmen seinen Sitz in einem anderen Mitgliedstaat der EuropĂ€ischen Union hat, den Teil der PrĂ€mien, fĂŒr den Berechtigte den Zuschuss erhalten, nur fĂŒr die Kranken- und Pflegeversicherung verwendet.

(6) Das Krankenversicherungsunternehmen hat dem Versicherungsnehmer eine Bescheinigung darĂŒber auszuhĂ€ndigen, daß ihm die Aufsichtsbehörde bestĂ€tigt hat, daß es die Versicherung, die Grundlage des Versicherungsvertrages ist, nach den in Absatz 5 genannten Voraussetzungen betreibt. ²Der Versicherungsnehmer hat diese Bescheinigung dem zur Zahlung des Beitragszuschusses Verpflichteten jeweils nach Ablauf von drei Jahren vorzulegen.

(7) Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder GrundsĂ€tzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder HeilfĂŒrsorge haben und bei einem privaten Versicherungsunternehmen pflegeversichert sind, sowie Personen, fĂŒr die der halbe Beitragssatz nach § 55 Abs. 1 Satz 2 gilt, haben gegenĂŒber dem Arbeitgeber oder Dienstherrn, der die Beihilfe und HeilfĂŒrsorge zu Aufwendungen aus Anlaß der Pflege gewĂ€hrt, keinen Anspruch auf einen Beitragszuschuß. ²Hinsichtlich der BeitragszuschĂŒsse fĂŒr Abgeordnete, ehemalige Abgeordnete und deren Hinterbliebene wird auf die Bestimmungen in den jeweiligen Abgeordnetengesetzen verwiesen.

Dritter Abschnitt: Verwendung und Verwaltung der Mittel

§ 62 Mittel der Pflegekasse

Die Mittel der Pflegekasse umfassen die Betriebsmittel und die RĂŒcklage.

§ 63 Betriebsmittel

(1) Die Betriebsmittel dĂŒrfen nur verwendet werden:

1.
fĂŒr die gesetzlich oder durch die Satzung vorgesehenen Aufgaben sowie fĂŒr die Verwaltungskosten,
2.
zur AuffĂŒllung der RĂŒcklage und zur Finanzierung des Ausgleichsfonds.

(2) Die Betriebsmittel dĂŒrfen im Durchschnitt des Haushaltsjahres monatlich das Einfache des nach dem Haushaltsplan der Pflegekasse auf einen Monat entfallenden Betrages der in Absatz 1 Nr. 1 genannten Aufwendungen nicht ĂŒbersteigen. ²Bei der Feststellung der vorhandenen Betriebsmittel sind die Forderungen und Verpflichtungen der Pflegekasse zu berĂŒcksichtigen, soweit sie nicht der RĂŒcklage zuzuordnen sind. ³Durchlaufende Gelder bleiben außer Betracht.

(3) Die Betriebsmittel sind im erforderlichen Umfang bereitzuhalten und im ĂŒbrigen so anzulegen, daß sie fĂŒr den in Absatz 1 bestimmten Zweck verfĂŒgbar sind.

§ 64 RĂŒcklage

(1) Die Pflegekasse hat zur Sicherstellung ihrer LeistungsfĂ€higkeit eine RĂŒcklage zu bilden.

(2) Die RĂŒcklage betrĂ€gt 50 vom Hundert des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrages der Ausgaben (RĂŒcklagesoll).

(3) Die Pflegekasse hat Mittel aus der RĂŒcklage den Betriebsmitteln zuzufĂŒhren, wenn Einnahme- und Ausgabeschwankungen innerhalb eines Haushaltsjahres nicht durch die Betriebsmittel ausgeglichen werden können.

(4) Ăœbersteigt die RĂŒcklage das RĂŒcklagesoll, so ist der ĂŒbersteigende Betrag den Betriebsmitteln bis zu der in § 63 Abs. 2 genannten Höhe zuzufĂŒhren. ²DarĂŒber hinaus verbleibende ÜberschĂŒsse sind bis zum 15. des Monats an den Ausgleichsfonds nach § 65 zu ĂŒberweisen.

(5) Die RĂŒcklage ist getrennt von den sonstigen Mitteln so anzulegen, daß sie fĂŒr den nach Absatz 1 bestimmten Zweck verfĂŒgbar ist. ²Sie wird von der Pflegekasse verwaltet.

Vierter Abschnitt: Ausgleichsfonds, Finanzausgleich

§ 65 Ausgleichsfonds

(1) Das Bundesversicherungsamt verwaltet als Sondervermögen (Ausgleichsfonds) die eingehenden BetrĂ€ge aus:

1.
den BeitrÀgen aus den Rentenzahlungen,
2.
den von den Pflegekassen ĂŒberwiesenen ÜberschĂŒssen aus Betriebsmitteln und RĂŒcklage (§ 64 Abs. 4),
3.
den vom Gesundheitsfonds ĂŒberwiesenen BeitrĂ€gen der Versicherten.

(2) Die im Laufe eines Jahres entstehenden KapitalertrĂ€ge werden dem Sondervermögen gutgeschrieben.

(3) Die Mittel des Ausgleichsfonds sind so anzulegen, daß sie fĂŒr den in den §§ 67, 68 genannten Zweck verfĂŒgbar sind.

(4) Die dem Bundesversicherungsamt bei der Verwaltung des Ausgleichsfonds entstehenden Kosten werden durch die Mittel des Ausgleichsfonds gedeckt. ²Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit wird ermĂ€chtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen und dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen, die NĂ€heres zu der Erstattung der Verwaltungskosten regeln.

§ 66 Finanzausgleich

(1) Die Leistungsaufwendungen sowie die Verwaltungskosten der Pflegekassen werden von allen Pflegekassen nach dem VerhĂ€ltnis ihrer Beitragseinnahmen gemeinsam getragen. ²Zu diesem Zweck findet zwischen allen Pflegekassen ein Finanzausgleich statt. ³Das Bundesversicherungsamt fĂŒhrt den Finanzausgleich zwischen den Pflegekassen durch. ⁎Es hat NĂ€heres zur DurchfĂŒhrung des Finanzausgleichs mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zu vereinbaren. ⁔Die Vereinbarung ist fĂŒr die Pflegekasse verbindlich.

(2) Das Bundesversicherungsamt kann zur DurchfĂŒhrung des Zahlungsverkehrs nĂ€here Regelungen mit der Deutschen Rentenversicherung Bund treffen.

§ 67 Monatlicher Ausgleich

(1) Jede Pflegekasse ermittelt bis zum 10. des Monats

1.
die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Ausgaben,
2.
die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Einnahmen (Beitragsist),
3.
das Betriebsmittel- und RĂŒcklagesoll,
4.
den am Ersten des laufenden Monats vorhandenen Betriebsmittelbestand (Betriebsmittelist) und die Höhe der RĂŒcklage.

(2) Sind die Ausgaben zuzĂŒglich des Betriebsmittel- und RĂŒcklagesolls höher als die Einnahmen zuzĂŒglich des vorhandenen Betriebsmittelbestands und der RĂŒcklage am Ersten des laufenden Monats, erhĂ€lt die Pflegekasse bis zum Monatsende den Unterschiedsbetrag aus dem Ausgleichsfonds. ²Sind die Einnahmen zuzĂŒglich des am Ersten des laufenden Monats vorhandenen Betriebsmittelbestands und der RĂŒcklage höher als die Ausgaben zuzĂŒglich des Betriebsmittel- und RĂŒcklagesolls, ĂŒberweist die Pflegekasse den Unterschiedsbetrag an den Ausgleichsfonds.

(3) Die Pflegekasse hat dem Bundesversicherungsamt die notwendigen Berechnungsgrundlagen mitzuteilen.

§ 68 Jahresausgleich

(1) Nach Ablauf des Kalenderjahres wird zwischen den Pflegekassen ein Jahresausgleich durchgefĂŒhrt. ²Nach Vorliegen der GeschĂ€fts- und Rechnungsergebnisse aller Pflegekassen und der Jahresrechnung der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als TrĂ€ger der knappschaftlichen Pflegeversicherung fĂŒr das abgelaufene Kalenderjahr werden die Ergebnisse nach § 67 bereinigt.

(2) Werden nach Abschluß des Jahresausgleichs sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesversicherungsamt diese bei der Ermittlung des nĂ€chsten Jahresausgleichs nach den zu diesem Zeitpunkt geltenden Vorschriften zu berĂŒcksichtigen.

(3) Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das NĂ€here ĂŒber:

1.
die inhaltliche und zeitliche Abgrenzung und Ermittlung der BetrĂ€ge nach den §§ 66 bis 68,
2.
die FÀlligkeit der BetrÀge und Verzinsung bei Verzug,
3.
das Verfahren bei der DurchfĂŒhrung des Finanzausgleichs sowie die hierfĂŒr von den Pflegekassen mitzuteilenden Angaben
regeln.

Siebtes Kapitel: Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern

Erster Abschnitt: Allgemeine GrundsÀtze

§ 69 Sicherstellungsauftrag

Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmĂ€ĂŸige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewĂ€hrleisten (Sicherstellungsauftrag). ²Sie schließen hierzu VersorgungsvertrĂ€ge sowie VergĂŒtungsvereinbarungen mit den TrĂ€gern von Pflegeeinrichtungen (§ 71) und sonstigen Leistungserbringern. ³Dabei sind die Vielfalt, die UnabhĂ€ngigkeit und SelbstĂ€ndigkeit sowie das SelbstverstĂ€ndnis der TrĂ€ger von Pflegeeinrichtungen in Zielsetzung und DurchfĂŒhrung ihrer Aufgaben zu achten.

§ 70 BeitragssatzstabilitÀt

(1) Die Pflegekassen stellen in den VertrĂ€gen mit den Leistungserbringern ĂŒber Art, Umfang und VergĂŒtung der Leistungen sicher, daß ihre Leistungsausgaben die Beitragseinnahmen nicht ĂŒberschreiten (Grundsatz der BeitragssatzstabilitĂ€t).

(2) Vereinbarungen ĂŒber die Höhe der VergĂŒtungen, die dem Grundsatz der BeitragssatzstabilitĂ€t widersprechen, sind unwirksam.

Zweiter Abschnitt: Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen

§ 71 Pflegeeinrichtungen

(1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbstĂ€ndig wirtschaftende Einrichtungen, die unter stĂ€ndiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft PflegebedĂŒrftige in ihrer Wohnung mit Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe im Sinne des § 36 versorgen.

(1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die fĂŒr PflegebedĂŒrftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der HaushaltsfĂŒhrung erbringen (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften dieses Buches, die fĂŒr Pflegedienste gelten, entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende Regelung bestimmt ist.

(2) StationĂ€re Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbstĂ€ndig wirtschaftende Einrichtungen, in denen PflegebedĂŒrftige:

1.
unter stÀndiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.
ganztĂ€gig (vollstationĂ€r) oder tagsĂŒber oder nachts (teilstationĂ€r) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) FĂŒr die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne von Absatz 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.
Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
2.
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
3.
Altenpflegerin oder Altenpfleger
eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. ²Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die ĂŒberwiegend behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachkraft. ³Bei Betreuungsdiensten kann anstelle der verantwortlichen Pflegefachkraft eine entsprechend qualifizierte, fachlich geeignete und zuverlĂ€ssige Fachkraft mit praktischer Berufserfahrung im erlernten Beruf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre (verantwortliche Fachkraft) eingesetzt werden. ⁎Die Rahmenfrist nach den SĂ€tzen 1, 2 oder 3 beginnt acht Jahre vor dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. ⁔FĂŒr die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ist ferner Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme fĂŒr leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll, erfolgreich durchgefĂŒhrt wurde. ⁶Anerkennungen als verantwortliche Fachkraft, die im Rahmen der DurchfĂŒhrung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der hĂ€uslichen Betreuung durch Betreuungsdienste erfolgt sind, gelten fort. ⁷FĂŒr die Anerkennung einer verantwortlichen Fachkraft ist ferner ab dem 1. Juni 2021 ebenfalls Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme im Sinne von Satz 5 durchgefĂŒhrt wurde.

(4) StationĂ€re Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, sowie KrankenhĂ€user sind keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2.

(5) Mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, erlĂ€sst der Spitzenverband Bund der Pflegekassen spĂ€testens bis zum 1. Juli 2019 Richtlinien zur nĂ€heren Abgrenzung, wann die in Absatz 4 Nummer 3 Buchstabe c in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung genannten Merkmale vorliegen und welche Kriterien bei der PrĂŒfung dieser Merkmale mindestens heranzuziehen sind. ²Die Richtlinien nach Satz 1 sind im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und den kommunalen SpitzenverbĂ€nden auf Bundesebene zu beschließen; die LĂ€nder, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege sowie die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sind zu beteiligen. ³FĂŒr die Richtlinien nach Satz 1 gilt § 17 Absatz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit die Genehmigung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales erteilt und die Genehmigung als erteilt gilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden.

§ 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

(1) Die Pflegekassen dĂŒrfen ambulante und stationĂ€re Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewĂ€hren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen). ²In dem Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung wĂ€hrend der Dauer des Vertrages fĂŒr die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag).

(2) Der Versorgungsvertrag wird zwischen dem TrĂ€ger der Pflegeeinrichtung oder einer vertretungsberechtigten Vereinigung gleicher TrĂ€ger und den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den ĂŒberörtlichen TrĂ€gern der Sozialhilfe im Land abgeschlossen, soweit nicht nach Landesrecht der örtliche TrĂ€ger fĂŒr die Pflegeeinrichtung zustĂ€ndig ist; fĂŒr mehrere oder alle selbstĂ€ndig wirtschaftenden Einrichtungen (§ 71 Abs. 1 und 2) einschließlich fĂŒr einzelne, eingestreute PflegeplĂ€tze eines PflegeeinrichtungstrĂ€gers, die vor Ort organisatorisch miteinander verbunden sind, kann, insbesondere zur Sicherstellung einer quartiersnahen UnterstĂŒtzung zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, ein einheitlicher Versorgungsvertrag (Gesamtversorgungsvertrag) geschlossen werden. ²Er ist fĂŒr die Pflegeeinrichtung und fĂŒr alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. ³Bei Betreuungsdiensten nach § 71 Absatz 1a sind bereits vorliegende Vereinbarungen aus der DurchfĂŒhrung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der hĂ€uslichen Betreuung durch Betreuungsdienste zu beachten.

(3) VersorgungsvertrĂ€ge dĂŒrfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die

1.
den Anforderungen des § 71 genĂŒgen,
2.
die GewĂ€hr fĂŒr eine leistungsfĂ€hige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten sowie eine in Pflegeeinrichtungen ortsĂŒbliche ArbeitsvergĂŒtung an ihre BeschĂ€ftigten zahlen, soweit diese nicht von einer Verordnung ĂŒber MindestentgeltsĂ€tze aufgrund des Gesetzes ĂŒber zwingende Arbeitsbedingungen fĂŒr grenzĂŒberschreitend entsandte und fĂŒr regelmĂ€ĂŸig im Inland beschĂ€ftigte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Arbeitnehmer-Entsendegesetz) erfasst sind,
3.
sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein QualitĂ€tsmanagement einzufĂŒhren und weiterzuentwickeln,
4.
sich verpflichten, alle Expertenstandards nach § 113a anzuwenden;
ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrages besteht, soweit und solange die Pflegeeinrichtung diese Voraussetzungen erfĂŒllt. ²Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Pflegeeinrichtungen sollen die VersorgungsvertrĂ€ge vorrangig mit freigemeinnĂŒtzigen und privaten TrĂ€gern abgeschlossen werden. ³Bei ambulanten Pflegediensten ist in den VersorgungsvertrĂ€gen der Einzugsbereich festzulegen, in dem die Leistungen zu erbringen sind.

(4) Mit Abschluß des Versorgungsvertrages wird die Pflegeeinrichtung fĂŒr die Dauer des Vertrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen. ²Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet; dazu gehört bei ambulanten Pflegediensten auch die DurchfĂŒhrung von BeratungseinsĂ€tzen nach § 37 Absatz 3 auf Anforderung des PflegebedĂŒrftigen. ³Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung nach Maßgabe des Achten Kapitels zu vergĂŒten.

(5) (aufgehoben)

§ 73 Abschluß von VersorgungsvertrĂ€gen

(1) Der Versorgungsvertrag ist schriftlich abzuschließen.

(2) Gegen die Ablehnung eines Versorgungsvertrages durch die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. ²Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(3) Mit Pflegeeinrichtungen, die vor dem 1. Januar 1995 ambulante Pflege, teilstationĂ€re Pflege oder Kurzzeitpflege auf Grund von Vereinbarungen mit SozialleistungstrĂ€gern erbracht haben, gilt ein Versorgungsvertrag als abgeschlossen. ²Satz 1 gilt nicht, wenn die Pflegeeinrichtung die Anforderungen nach § 72 Abs. 3 Satz 1 nicht erfĂŒllt und die zustĂ€ndigen LandesverbĂ€nde der Pflegekassen dies im Einvernehmen mit dem zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe (§ 72 Abs. 2 Satz 1) bis zum 30. Juni 1995 gegenĂŒber dem TrĂ€ger der Einrichtung schriftlich geltend machen. ³Satz 1 gilt auch dann nicht, wenn die Pflegeeinrichtung die Anforderungen nach § 72 Abs. 3 Satz 1 offensichtlich nicht erfĂŒllt. ⁎Die Pflegeeinrichtung hat bis spĂ€testens zum 31. MĂ€rz 1995 die Voraussetzungen fĂŒr den Bestandschutz nach den SĂ€tzen 1 und 2 durch Vorlage von Vereinbarungen mit SozialleistungstrĂ€gern sowie geeigneter Unterlagen zur PrĂŒfung und Beurteilung der LeistungsfĂ€higkeit und Wirtschaftlichkeit gegenĂŒber einem Landesverband der Pflegekassen nachzuweisen. ⁔Der Versorgungsvertrag bleibt wirksam, bis er durch einen neuen Versorgungsvertrag abgelöst oder gemĂ€ĂŸ § 74 gekĂŒndigt wird.

(4) FĂŒr vollstationĂ€re Pflegeeinrichtungen gilt Absatz 3 entsprechend mit der Maßgabe, daß der fĂŒr die Vorlage der Unterlagen nach Satz 3 maßgebliche Zeitpunkt der 30. September 1995 und der Stichtag nach Satz 2 der 30. Juni 1996 ist.

§ 74 KĂŒndigung von VersorgungsvertrĂ€gen

(1) Der Versorgungsvertrag kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekĂŒndigt werden, von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen jedoch nur, wenn die zugelassene Pflegeeinrichtung nicht nur vorĂŒbergehend eine der Voraussetzungen des § 72 Abs. 3 Satz 1 nicht oder nicht mehr erfĂŒllt; dies gilt auch, wenn die Pflegeeinrichtung ihre Pflicht wiederholt gröblich verletzt, PflegebedĂŒrftigen ein möglichst selbstĂ€ndiges und selbstbestimmtes Leben zu bieten, die Hilfen darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen KrĂ€fte der PflegebedĂŒrftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten und angemessenen WĂŒnschen der PflegebedĂŒrftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen. ²Vor KĂŒndigung durch die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen ist das Einvernehmen mit dem zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe (§ 72 Abs. 2 Satz 1) herzustellen. Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen können im Einvernehmen mit den zustĂ€ndigen TrĂ€gern der Sozialhilfe zur Vermeidung der KĂŒndigung des Versorgungsvertrages mit dem TrĂ€ger der Pflegeeinrichtung insbesondere vereinbaren, dass

1.
die verantwortliche Pflegefachkraft sowie weitere LeitungskrĂ€fte zeitnah erfolgreich geeignete Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen absolvieren,
2.
die Pflege, Versorgung und Betreuung weiterer PflegebedĂŒrftiger bis zur Beseitigung der KĂŒndigungsgrĂŒnde ganz oder teilweise vorlĂ€ufig ausgeschlossen ist.

(2) Der Versorgungsvertrag kann von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen auch ohne Einhaltung einer KĂŒndigungsfrist gekĂŒndigt werden, wenn die Einrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen gegenĂŒber den PflegebedĂŒrftigen oder deren KostentrĂ€gern derart gröblich verletzt, daß ein Festhalten an dem Vertrag nicht zumutbar ist. ²Das gilt insbesondere dann, wenn PflegebedĂŒrftige infolge der Pflichtverletzung zu Schaden kommen oder die Einrichtung nicht erbrachte Leistungen gegenĂŒber den KostentrĂ€gern abrechnet. ³Das gleiche gilt, wenn dem TrĂ€ger eines Pflegeheimes nach den heimrechtlichen Vorschriften die Betriebserlaubnis entzogen oder der Betrieb des Heimes untersagt wird. ⁎Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die KĂŒndigung bedarf der Schriftform. ²FĂŒr Klagen gegen die KĂŒndigung gilt § 73 Abs. 2 entsprechend.

§ 75 RahmenvertrĂ€ge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen ĂŒber die pflegerische Versorgung

(1) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der TrĂ€ger der ambulanten oder stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich RahmenvertrĂ€ge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. ²FĂŒr Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnĂŒtzigen TrĂ€ger zuzuordnen sind, können die RahmenvertrĂ€ge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. ³Bei RahmenvertrĂ€gen ĂŒber ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe, bei RahmenvertrĂ€gen ĂŒber stationĂ€re Pflege die ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. ⁎Die RahmenvertrĂ€ge sind fĂŒr die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.

(2) Die VertrĂ€ge regeln insbesondere:

1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationĂ€rer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen,
2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der VertragserfĂŒllung fĂŒr eine leistungsfĂ€hige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der KostenĂŒbernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte,
3.
MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze fĂŒr eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sĂ€chliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen,
4.
die ÜberprĂŒfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege,
5.
AbschlĂ€ge von der PflegevergĂŒtung bei vorĂŒbergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des PflegebedĂŒrftigen aus dem Pflegeheim,
6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter PrĂŒfer zu den Pflegeeinrichtungen,
7.
die Verfahrens- und PrĂŒfungsgrundsĂ€tze fĂŒr Wirtschaftlichkeits- und AbrechnungsprĂŒfungen,
8.
die GrundsĂ€tze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bĂŒrgernah anzubieten,
9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der hĂ€uslichen Pflege sowie in ambulanten und stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen an der Betreuung PflegebedĂŒrftiger beteiligen können,
10.
die Verfahrens- und PrĂŒfungsgrundsĂ€tze fĂŒr die Zahlung einer ortsĂŒblichen VergĂŒtung an die BeschĂ€ftigten nach § 72 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2,
11.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise bei den VergĂŒtungsverhandlungen.
²Durch die Regelung der sĂ€chlichen Ausstattung in Satz 1 Nr. 3 werden AnsprĂŒche der Pflegeheimbewohner nach § 33 des FĂŒnften Buches auf Versorgung mit Hilfsmitteln weder aufgehoben noch eingeschrĂ€nkt.

(3) Als Teil der VertrĂ€ge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder

1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder
2.
landesweite Personalrichtwerte
zu vereinbaren. ²Dabei ist jeweils der besondere Pflege- und Betreuungsbedarf PflegebedĂŒrftiger mit geistigen Behinderungen, psychischen Erkrankungen, demenzbedingten FĂ€higkeitsstörungen und anderen Leiden des Nervensystems zu beachten. ³Bei der Vereinbarung der Verfahren nach Satz 1 Nr. 1 sind auch in Deutschland erprobte und bewĂ€hrte internationale Erfahrungen zu berĂŒcksichtigen. Die Personalrichtwerte nach Satz 1 Nr. 2 können als Bandbreiten vereinbart werden und umfassen bei teil- oder vollstationĂ€rer Pflege wenigstens
1.
das VerhÀltnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und BetreuungskrÀfte (in VollzeitkrÀfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie
2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusÀtzlich den Anteil der ausgebildeten FachkrÀfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
⁎Die MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze nach Absatz 2 Nummer 3 sind auch daraufhin auszurichten, dass das Personal bei demselben EinrichtungstrĂ€ger in verschiedenen Versorgungsbereichen flexibel eingesetzt werden kann.

(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. ²Satz 1 gilt auch fĂŒr VertrĂ€ge, mit denen bestehende RahmenvertrĂ€ge geĂ€ndert oder durch neue VertrĂ€ge abgelöst werden sollen.

(5) Die VertrĂ€ge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekĂŒndigt werden. ²Satz 1 gilt entsprechend fĂŒr die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. ³Diese können auch ohne KĂŒndigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhĂ€ngiger SachverstĂ€ndiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen SpitzenverbĂ€nde und der Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der VertrĂ€ge nach Absatz 1 abgeben. ²Sie arbeiten dabei mit den VerbĂ€nden der Pflegeberufe sowie den VerbĂ€nden der Behinderten und der PflegebedĂŒrftigen eng zusammen.

(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen SpitzenverbĂ€nde und die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich GrundsĂ€tze ordnungsgemĂ€ĂŸer PflegebuchfĂŒhrung fĂŒr die ambulanten und stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen. ²Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemĂ€ĂŸ § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tĂ€tigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen unverzĂŒglich bekannt zu geben. ³Sie ist fĂŒr alle Pflegekassen und deren VerbĂ€nde sowie fĂŒr die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

§ 76 Schiedsstelle

(1) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen und die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen im Land bilden gemeinsam fĂŒr jedes Land eine Schiedsstelle. ²Diese entscheidet in den ihr nach diesem Buch zugewiesenen Angelegenheiten.

(2) Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern der Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern; fĂŒr den Vorsitzenden und die unparteiischen Mitglieder können Stellvertreter bestellt werden. ²Der Schiedsstelle gehört auch ein Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie der ĂŒberörtlichen oder, sofern Landesrecht dies bestimmt, ein örtlicher TrĂ€ger der Sozialhilfe im Land an, die auf die Zahl der Vertreter der Pflegekassen angerechnet werden. ³Die Vertreter der Pflegekassen und deren Stellvertreter werden von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen, die Vertreter der Pflegeeinrichtungen und deren Stellvertreter von den Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegedienste und Pflegeheime im Land bestellt; bei der Bestellung der Vertreter der Pflegeeinrichtungen ist die TrĂ€gervielfalt zu beachten. ⁎Der Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. ⁔Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch Los bestimmt. ⁶Soweit beteiligte Organisationen keinen Vertreter bestellen oder im Verfahren nach Satz 4 keine Kandidaten fĂŒr das Amt des Vorsitzenden oder der weiteren unparteiischen Mitglieder benennen, bestellt die zustĂ€ndige Landesbehörde auf Antrag einer der beteiligten Organisationen die Vertreter und benennt die Kandidaten.

(3) Die Mitglieder der Schiedsstelle fĂŒhren ihr Amt als Ehrenamt. ²Sie sind an Weisungen nicht gebunden. ³Jedes Mitglied hat eine Stimme. ⁎Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. ⁔Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(4) Die Rechtsaufsicht ĂŒber die Schiedsstelle fĂŒhrt die zustĂ€ndige Landesbehörde.

(5) Die Landesregierungen werden ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung das NĂ€here ĂŒber die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die AmtsfĂŒhrung, die Erstattung der baren Auslagen und die EntschĂ€digung fĂŒr Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle, die GeschĂ€ftsfĂŒhrung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der GebĂŒhren sowie ĂŒber die Verteilung der Kosten zu bestimmen.

(6) Abweichend von § 85 Abs. 5 können die Parteien der Pflegesatzvereinbarung (§ 85 Abs. 2) gemeinsam eine unabhĂ€ngige Schiedsperson bestellen. ²Diese setzt spĂ€testens bis zum Ablauf von 28 Kalendertagen nach ihrer Bestellung die PflegesĂ€tze und den Zeitpunkt ihres Inkrafttretens fest. ³Gegen die Festsetzungsentscheidung kann ein Antrag auf gerichtliche Aufhebung nur gestellt werden, wenn die Festsetzung der öffentlichen Ordnung widerspricht. ⁎Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. ⁔§ 85 Abs. 6 gilt entsprechend.

Dritter Abschnitt: Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern

§ 77 HÀusliche Pflege durch Einzelpersonen

(1) Zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der HaushaltsfĂŒhrung im Sinne des § 36 soll die Pflegekasse VertrĂ€ge mit einzelnen geeigneten PflegekrĂ€ften schließen, um dem PflegebedĂŒrftigen zu helfen, ein möglichst selbstĂ€ndiges und selbstbestimmtes Leben zu fĂŒhren oder dem besonderen Wunsch des PflegebedĂŒrftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen; VertrĂ€ge mit Verwandten oder VerschwĂ€gerten des PflegebedĂŒrftigen bis zum dritten Grad sowie mit Personen, die mit dem PflegebedĂŒrftigen in hĂ€uslicher Gemeinschaft leben, sind unzulĂ€ssig. ²In dem Vertrag sind Inhalt, Umfang, QualitĂ€t, QualitĂ€tssicherung, VergĂŒtung sowie PrĂŒfung der QualitĂ€t und Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln; § 112 ist entsprechend anzuwenden. ³Die VergĂŒtungen sind fĂŒr Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe nach § 36 Absatz 1 zu vereinbaren. ⁎In dem Vertrag ist weiter zu regeln, dass die PflegekrĂ€fte mit dem PflegebedĂŒrftigen, dem sie Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe erbringen, kein BeschĂ€ftigungsverhĂ€ltnis eingehen dĂŒrfen. ⁔Soweit davon abweichend VertrĂ€ge geschlossen sind, sind sie zu kĂŒndigen. Die SĂ€tze 4 und 5 gelten nicht, wenn

1.
das BeschÀftigungsverhÀltnis vor dem 1. Mai 1996 bestanden hat und
2.
die vor dem 1. Mai 1996 erbrachten Pflegeleistungen von der zustĂ€ndigen Pflegekasse aufgrund eines von ihr mit der Pflegekraft abgeschlossenen Vertrages vergĂŒtet worden sind.
⁶In den PflegevertrĂ€gen zwischen den PflegebedĂŒrftigen und den PflegekrĂ€ften sind mindestens Art, Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafĂŒr mit den KostentrĂ€gern vereinbarten VergĂŒtungen zu beschreiben. ⁷§ 120 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2) Die Pflegekassen können bei Bedarf einzelne PflegekrĂ€fte zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der HaushaltsfĂŒhrung im Sinne des § 36 anstellen, fĂŒr die hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit und QualitĂ€t ihrer Leistungen die gleichen Anforderungen wie fĂŒr die zugelassenen Pflegedienste nach diesem Buch gelten.

§ 78 VertrĂ€ge ĂŒber Pflegehilfsmittel

(1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen schließt mit den Leistungserbringern oder deren VerbĂ€nden VertrĂ€ge ĂŒber die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln, soweit diese nicht nach den Vorschriften des FĂŒnften Buches ĂŒber die Hilfsmittel zu vergĂŒten sind. ²Abweichend von Satz 1 können die Pflegekassen VertrĂ€ge ĂŒber die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln schließen, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot verstĂ€rkt Rechnung zu tragen. ³Die §§ 36, 126 und 127 des FĂŒnften Buches gelten entsprechend.

(2) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erstellt als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 des FĂŒnften Buches ein systematisch strukturiertes Pflegehilfsmittelverzeichnis. ²Darin sind die von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfassten Pflegehilfsmittel aufzufĂŒhren, soweit diese nicht bereits im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. ³Pflegehilfsmittel, die fĂŒr eine leihweise Überlassung an die Versicherten geeignet sind, sind gesondert auszuweisen. ⁎Im Übrigen gilt § 139 des FĂŒnften Buches entsprechend mit der Maßgabe, dass die VerbĂ€nde der Pflegeberufe und der behinderten Menschen vor Erstellung und Fortschreibung des Pflegehilfsmittelverzeichnisses ebenfalls anzuhören sind.

(3) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen vereinbaren untereinander oder mit geeigneten Pflegeeinrichtungen das NĂ€here zur Ausleihe der hierfĂŒr nach Absatz 2 Satz 4 geeigneten Pflegehilfsmittel einschließlich ihrer Beschaffung, Lagerung, Wartung und Kontrolle. ²Die PflegebedĂŒrftigen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind von den Pflegekassen oder deren VerbĂ€nden in geeigneter Form ĂŒber die Möglichkeit der Ausleihe zu unterrichten.

(4) Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit wird ermĂ€chtigt, das Pflegehilfsmittelverzeichnis nach Absatz 2 durch Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend und mit Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen; § 40 Abs. 5 bleibt unberĂŒhrt.

Vierter Abschnitt: WirtschaftlichkeitsprĂŒfungen

§ 79 Wirtschaftlichkeits- und AbrechnungsprĂŒfungen

(1) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen können die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der ambulanten, teilstationĂ€ren und vollstationĂ€ren Pflegeleistungen durch von ihnen bestellte SachverstĂ€ndige prĂŒfen lassen; vor Bestellung der SachverstĂ€ndigen ist der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtung zu hören. ²Eine PrĂŒfung ist nur zulĂ€ssig, wenn tatsĂ€chliche Anhaltspunkte dafĂŒr bestehen, dass die Pflegeeinrichtung die Anforderungen des § 72 Abs. 3 Satz 1 ganz oder teilweise nicht oder nicht mehr erfĂŒllt. ³Die Anhaltspunkte sind der Pflegeeinrichtung rechtzeitig vor der Anhörung mitzuteilen. ⁎Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.

(2) Die TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, dem SachverstĂ€ndigen auf Verlangen die fĂŒr die Wahrnehmung seiner Aufgaben notwendigen Unterlagen vorzulegen und AuskĂŒnfte zu erteilen.

(3) Das PrĂŒfungsergebnis ist, unabhĂ€ngig von den sich daraus ergebenden Folgerungen fĂŒr eine KĂŒndigung des Versorgungsvertrags nach § 74, in der nĂ€chstmöglichen VergĂŒtungsvereinbarung mit Wirkung fĂŒr die Zukunft zu berĂŒcksichtigen.

(4) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen können eine AbrechnungsprĂŒfung selbst oder durch von ihnen bestellte SachverstĂ€ndige durchfĂŒhren lassen, wenn tatsĂ€chliche Anhaltspunkte dafĂŒr bestehen, dass die Pflegeeinrichtung fehlerhaft abrechnet. Die AbrechnungsprĂŒfung bezieht sich

1.
auf die Abrechnung von Leistungen, die zu Lasten der Pflegeversicherung erbracht oder erstattet werden, sowie
2.
auf die Abrechnung der Leistungen fĂŒr Unterkunft und Verpflegung (§ 87).
²FĂŒr die AbrechnungsprĂŒfung sind Absatz 1 Satz 3 und 4 sowie die AbsĂ€tze 2 und 3 entsprechend anzuwenden.

§ 81 Verfahrensregelungen

(1) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen (§ 52) erfĂŒllen die ihnen nach dem Siebten und Achten Kapitel zugewiesenen Aufgaben gemeinsam. ²Kommt eine Einigung ganz oder teilweise nicht zustande, erfolgt die Beschlussfassung durch die Mehrheit der in § 52 Abs. 1 Satz 1 genannten Stellen mit der Maßgabe, dass die BeschlĂŒsse durch drei Vertreter der Ortskrankenkassen und durch zwei Vertreter der Ersatzkassen sowie durch je einen Vertreter der weiteren Stellen gefasst werden.

(2) Bei Entscheidungen, die von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe oder den ĂŒberörtlichen TrĂ€gern der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen sind, werden die Arbeitsgemeinschaften oder die ĂŒberörtlichen TrĂ€ger mit zwei Vertretern an der Beschlussfassung nach Absatz 1 Satz 2 beteiligt. ²Kommt bei zwei Beschlussfassungen nacheinander eine Einigung mit den Vertretern der TrĂ€ger der Sozialhilfe nicht zustande, kann jeder Beteiligte nach Satz 1 die Entscheidung des Vorsitzenden und der weiteren unparteiischen Mitglieder der Schiedsstelle nach § 76 verlangen. ³Sie entscheiden fĂŒr alle Beteiligten verbindlich ĂŒber die streitbefangenen Punkte unter Ausschluss des Rechtswegs. ⁎Die Kosten des Verfahrens nach Satz 2 und das Honorar des Vorsitzenden sind von allen Beteiligten anteilig zu tragen.

(3) Bei Entscheidungen nach dem Siebten Kapitel, die der Spitzenverband Bund der Pflegekassen mit den Vertretern der TrĂ€ger der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen hat, stehen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in entsprechender Anwendung von Absatz 2 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 2 neun und den Vertretern der TrĂ€ger der Sozialhilfe zwei Stimmen zu. ²Absatz 2 Satz 2 bis 4 gilt mit der Maßgabe entsprechend, dass bei Nichteinigung ein Schiedsstellenvorsitzender zur Entscheidung von den Beteiligten einvernehmlich auszuwĂ€hlen ist.

Achtes Kapitel: PflegevergĂŒtung

Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften

§ 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen

(1) Zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste erhalten nach Maßgabe dieses Kapitels

1.
eine leistungsgerechte VergĂŒtung fĂŒr die allgemeinen Pflegeleistungen (PflegevergĂŒtung) sowie
2.
bei stationĂ€rer Pflege ein angemessenes Entgelt fĂŒr Unterkunft und Verpflegung.
²Die PflegevergĂŒtung ist von den PflegebedĂŒrftigen oder deren KostentrĂ€gern zu tragen. ³Sie umfasst auch die Betreuung und, soweit bei stationĂ€rer Pflege kein Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 des FĂŒnften Buches besteht, die medizinische Behandlungspflege. ⁎FĂŒr Unterkunft und Verpflegung bei stationĂ€rer Pflege hat der PflegebedĂŒrftige selbst aufzukommen.

(2) In der PflegevergĂŒtung und in den Entgelten fĂŒr Unterkunft und Verpflegung dĂŒrfen keine Aufwendungen berĂŒcksichtigt werden fĂŒr

1.
Maßnahmen einschließlich Kapitalkosten, die dazu bestimmt sind, die fĂŒr den Betrieb der Pflegeeinrichtung notwendigen GebĂ€ude und sonstigen abschreibungsfĂ€higen AnlagegĂŒter herzustellen, anzuschaffen, wiederzubeschaffen, zu ergĂ€nzen, instandzuhalten oder instandzusetzen; ausgenommen sind die zum Verbrauch bestimmten GĂŒter (VerbrauchsgĂŒter), die der PflegevergĂŒtung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 zuzuordnen sind,
2.
den Erwerb und die Erschließung von GrundstĂŒcken,
3.
Miete, Pacht, Erbbauzins, Nutzung oder Mitbenutzung von GrundstĂŒcken, GebĂ€uden oder sonstigen AnlagegĂŒtern,
4.
den Anlauf oder die innerbetriebliche Umstellung von Pflegeeinrichtungen,
5.
die Schließung von Pflegeeinrichtungen oder ihre Umstellung auf andere Aufgaben.

(3) Soweit betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen nach Absatz 2 Nr. 1 oder Aufwendungen fĂŒr Miete, Pacht, Erbbauzins, Nutzung oder Mitbenutzung von GebĂ€uden oder sonstige abschreibungsfĂ€hige AnlagegĂŒter nach Absatz 2 Nr. 3 durch öffentliche Förderung gemĂ€ĂŸ § 9 nicht vollstĂ€ndig gedeckt sind, kann die Pflegeeinrichtung diesen Teil der Aufwendungen den PflegebedĂŒrftigen gesondert berechnen. ²Gleiches gilt, soweit die Aufwendungen nach Satz 1 vom Land durch Darlehen oder sonstige rĂŒckzahlbare ZuschĂŒsse gefördert werden. ³Die gesonderte Berechnung bedarf der Zustimmung der zustĂ€ndigen Landesbehörde; das NĂ€here hierzu, insbesondere auch zu Art, Höhe und Laufzeit sowie die Verteilung der gesondert berechenbaren Aufwendungen auf die PflegebedĂŒrftigen einschließlich der BerĂŒcksichtigung pauschalierter Instandhaltungs- und Instandsetzungsaufwendungen sowie der zugrunde zu legenden Belegungsquote, wird durch Landesrecht bestimmt. ⁎Die Pauschalen mĂŒssen in einem angemessenen VerhĂ€ltnis zur tatsĂ€chlichen Höhe der Instandhaltungs- und Instandsetzungsaufwendungen stehen.

(4) Pflegeeinrichtungen, die nicht nach Landesrecht gefördert werden, können ihre betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen den PflegebedĂŒrftigen ohne Zustimmung der zustĂ€ndigen Landesbehörde gesondert berechnen. ²Die gesonderte Berechnung ist der zustĂ€ndigen Landesbehörde mitzuteilen.

(5) Ă–ffentliche ZuschĂŒsse zu den laufenden Aufwendungen einer Pflegeeinrichtung (BetriebskostenzuschĂŒsse) sind von der PflegevergĂŒtung abzuziehen.

§ 82a AusbildungsvergĂŒtung

(1) Die AusbildungsvergĂŒtung im Sinne dieser Vorschrift umfasst die VergĂŒtung, die aufgrund von Rechtsvorschriften, TarifvertrĂ€gen, entsprechenden allgemeinen VergĂŒtungsregelungen oder aufgrund vertraglicher Vereinbarungen an Personen, die nach Bundesrecht in der Altenpflege oder nach Landesrecht in der Altenpflegehilfe ausgebildet werden, wĂ€hrend der Dauer ihrer praktischen oder theoretischen Ausbildung zu zahlen ist, sowie die nach § 17 Abs. 1a des Altenpflegegesetzes zu erstattenden Weiterbildungskosten.

(2) Soweit eine nach diesem Gesetz zugelassene Pflegeeinrichtung nach Bundesrecht zur Ausbildung in der Altenpflege oder nach Landesrecht zur Ausbildung in der Altenpflegehilfe berechtigt oder verpflichtet ist, ist die AusbildungsvergĂŒtung der Personen, die aufgrund eines entsprechenden Ausbildungsvertrages mit der Einrichtung oder ihrem TrĂ€ger zum Zwecke der Ausbildung in der Einrichtung tĂ€tig sind, wĂ€hrend der Dauer des AusbildungsverhĂ€ltnisses in der VergĂŒtung der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 1, § 89) berĂŒcksichtigungsfĂ€hig. ²Betreut die Einrichtung auch Personen, die nicht pflegebedĂŒrftig im Sinne dieses Buches sind, so ist in der PflegevergĂŒtung nach Satz 1 nur der Anteil an der Gesamtsumme der AusbildungsvergĂŒtungen berĂŒcksichtigungsfĂ€hig, der bei einer gleichmĂ€ĂŸigen Verteilung der Gesamtsumme auf alle betreuten Personen auf die PflegebedĂŒrftigen im Sinne dieses Buches entfĂ€llt. ³Soweit die AusbildungsvergĂŒtung im Pflegesatz eines zugelassenen Pflegeheimes zu berĂŒcksichtigen ist, ist der Anteil, der auf die PflegebedĂŒrftigen im Sinne dieses Buches entfĂ€llt, gleichmĂ€ĂŸig auf alle pflegebedĂŒrftigen Heimbewohner zu verteilen. Satz 1 gilt nicht, soweit

1.
die AusbildungsvergĂŒtung oder eine entsprechende VergĂŒtung nach anderen Vorschriften aufgebracht wird oder
2.
die AusbildungsvergĂŒtung durch ein landesrechtliches Umlageverfahren nach Absatz 3 finanziert wird.
⁎Die AusbildungsvergĂŒtung ist in der VergĂŒtungsvereinbarung ĂŒber die allgemeinen Pflegeleistungen gesondert auszuweisen; die §§ 84 bis 86 und 89 gelten entsprechend.

(3) Wird die AusbildungsvergĂŒtung ganz oder teilweise durch ein landesrechtliches Umlageverfahren finanziert, so ist die Umlage in der VergĂŒtung der allgemeinen Pflegeleistungen nur insoweit berĂŒcksichtigungsfĂ€hig, als sie auf der Grundlage nachfolgender BerechnungsgrundsĂ€tze ermittelt wird:

1.
Die Kosten der AusbildungsvergĂŒtung werden nach einheitlichen GrundsĂ€tzen gleichmĂ€ĂŸig auf alle zugelassenen ambulanten, teilstationĂ€ren und stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen und die Altenheime im Land verteilt. ²Bei der Bemessung und Verteilung der Umlage ist sicherzustellen, daß der Verteilungsmaßstab nicht einseitig zu Lasten der zugelassenen Pflegeeinrichtungen gewichtet ist. ³Im ĂŒbrigen gilt Absatz 2 Satz 2 und 3 entsprechend.
2.
Die Gesamthöhe der Umlage darf den voraussichtlichen Mittelbedarf zur Finanzierung eines angemessenen Angebots an AusbildungsplĂ€tzen nicht ĂŒberschreiten.
3.
Aufwendungen fĂŒr die Vorhaltung, Instandsetzung oder Instandhaltung von AusbildungsstĂ€tten (§§ 9, 82 Abs. 2 bis 4), fĂŒr deren laufende Betriebskosten (Personal- und Sachkosten) sowie fĂŒr die Verwaltungskosten der nach Landesrecht fĂŒr das Umlageverfahren zustĂ€ndigen Stelle bleiben unberĂŒcksichtigt.

(4) Die Höhe der Umlage nach Absatz 3 sowie ihre Berechnungsfaktoren sind von der dafĂŒr nach Landesrecht zustĂ€ndigen Stelle den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mitzuteilen. ²Es genĂŒgt die Mitteilung an einen Landesverband; dieser leitet die Mitteilung unverzĂŒglich an die ĂŒbrigen LandesverbĂ€nde und an die zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe weiter. ³Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen den nach Satz 1 Beteiligten ĂŒber die ordnungsgemĂ€ĂŸe Bemessung und die Höhe des von den zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu zahlenden Anteils an der Umlage entscheidet die Schiedsstelle nach § 76 unter Ausschluß des Rechtsweges. ⁎Die Entscheidung ist fĂŒr alle Beteiligten nach Satz 1 sowie fĂŒr die Parteien der VergĂŒtungsvereinbarungen nach dem Achten Kapitel verbindlich; § 85 Abs. 5 Satz 1 und 2, erster Halbsatz, sowie Abs. 6 gilt entsprechend.

§ 82b Ehrenamtliche UnterstĂŒtzung

(1) Soweit und solange einer nach diesem Gesetz zugelassenen Pflegeeinrichtung, insbesondere

1.
fĂŒr die vorbereitende und begleitende Schulung,
2.
fĂŒr die Planung und Organisation des Einsatzes oder
3.
fĂŒr den Ersatz des angemessenen Aufwands
der Mitglieder von Selbsthilfegruppen sowie der ehrenamtlichen und sonstigen zum bĂŒrgerschaftlichen Engagement bereiten Personen und Organisationen, fĂŒr von der Pflegeversicherung versorgte LeistungsempfĂ€nger nicht anderweitig gedeckte Aufwendungen entstehen, sind diese bei stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen in den PflegesĂ€tzen (§ 84 Abs. 1) und bei ambulanten Pflegeeinrichtungen in den VergĂŒtungen (§ 89) berĂŒcksichtigungsfĂ€hig. ²Die Aufwendungen können in der VergĂŒtungsvereinbarung ĂŒber die allgemeinen Pflegeleistungen gesondert ausgewiesen werden.

(2) StationĂ€re Pflegeeinrichtungen können fĂŒr ehrenamtliche UnterstĂŒtzung als ergĂ€nzendes Engagement bei allgemeinen Pflegeleistungen AufwandsentschĂ€digungen zahlen. ²Absatz 1 gilt entsprechend.

§ 83 Verordnung zur Regelung der PflegevergĂŒtung

(1) Die Bundesregierung wird ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen ĂŒber

1.
die PflegevergĂŒtung der Pflegeeinrichtungen einschließlich der Verfahrensregelungen zu ihrer Vereinbarung nach diesem Kapitel,
2.
den Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationĂ€rer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4), den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und den Zusatzleistungen (§ 88),
3.
die Rechnungs- und BuchfĂŒhrungsvorschriften der Pflegeeinrichtungen einschließlich einer Kosten- und Leistungsrechnung; bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die neben den Leistungen nach diesem Buch auch andere Sozialleistungen im Sinne des Ersten Buches (gemischte Einrichtung) erbringen, kann der Anwendungsbereich der Verordnung auf den Gesamtbetrieb erstreckt werden,
4.
MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze fĂŒr eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag (§ 72 Abs. 1) orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen,
5.
die nĂ€here Abgrenzung der Leistungsaufwendungen nach Nummer 2 von den Investitionsaufwendungen und sonstigen Aufwendungen nach § 82 Abs. 2.
§ 90 bleibt unberĂŒhrt.

(2) Nach Erlass der Rechtsverordnung sind RahmenvertrĂ€ge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 zu den von der Verordnung erfassten Regelungsbereichen nicht mehr zulĂ€ssig.

Zweiter Abschnitt: VergĂŒtung der stationĂ€ren Pflegeleistungen

§ 84 BemessungsgrundsÀtze

(1) PflegesĂ€tze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer KostentrĂ€ger fĂŒr die teil- oder vollstationĂ€ren Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie fĂŒr die Betreuung und, soweit kein Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 des FĂŒnften Buches besteht, fĂŒr die medizinische Behandlungspflege. ²In den PflegesĂ€tzen dĂŒrfen keine Aufwendungen berĂŒcksichtigt werden, die nicht der FinanzierungszustĂ€ndigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.

(2) Die PflegesĂ€tze mĂŒssen leistungsgerecht sein. ²Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der PflegebedĂŒrftige nach Art und Schwere seiner PflegebedĂŒrftigkeit benötigt, entsprechend den fĂŒnf Pflegegraden einzuteilen. ³Davon ausgehend sind bei vollstationĂ€rer Pflege nach § 43 fĂŒr die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln; dies gilt auch bei Änderungen der LeistungsbetrĂ€ge. ⁎Die PflegesĂ€tze mĂŒssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher BetriebsfĂŒhrung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfĂŒllen unter BerĂŒcksichtigung einer angemessenen VergĂŒtung ihres Unternehmerrisikos. ⁔Die Bezahlung von GehĂ€ltern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter VergĂŒtungen sowie entsprechender VergĂŒtungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. ⁶FĂŒr eine darĂŒber hinausgehende Bezahlung bedarf es eines sachlichen Grundes. â·ĂœberschĂŒsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. ⁞Der Grundsatz der BeitragssatzstabilitĂ€t ist zu beachten. âčBei der Bemessung der PflegesĂ€tze einer Pflegeeinrichtung können die PflegesĂ€tze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und GrĂ¶ĂŸe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und QualitĂ€tsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berĂŒcksichtigt werden.

(3) Die PflegesĂ€tze sind fĂŒr alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen GrundsĂ€tzen zu bemessen; eine Differenzierung nach KostentrĂ€gern ist unzulĂ€ssig.

(4) Mit den PflegesĂ€tzen sind alle fĂŒr die Versorgung der PflegebedĂŒrftigen nach Art und Schwere ihrer PflegebedĂŒrftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. ²FĂŒr die allgemeinen Pflegeleistungen dĂŒrfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten PflegesĂ€tze berechnet werden, ohne RĂŒcksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.

(5) In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und QualitĂ€tsmerkmale der Einrichtung festzulegen. Hierzu gehören insbesondere

1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung wÀhrend des nÀchsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden,
2.
die von der Einrichtung fĂŒr den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie
3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit VerbrauchsgĂŒtern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).

(6) Der TrĂ€ger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der PflegebedĂŒrftigen jederzeit sicherzustellen. ²Er hat bei PersonalengpĂ€ssen oder -ausfĂ€llen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der PflegebedĂŒrftigen nicht beeintrĂ€chtigt wird. ³Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der TrĂ€ger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsĂ€chlich bereitgestellt und bestimmungsgemĂ€ĂŸ eingesetzt wird. ⁎Das NĂ€here zur DurchfĂŒhrung des Personalabgleichs wird in den VertrĂ€gen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.

(7) Der TrĂ€ger der Einrichtung ist verpflichtet, im Falle einer Vereinbarung der PflegesĂ€tze auf Grundlage der Bezahlung von GehĂ€ltern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter VergĂŒtungen sowie entsprechender VergĂŒtungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen, die entsprechende Bezahlung der BeschĂ€ftigten jederzeit einzuhalten. ²Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der TrĂ€ger der Einrichtung dieses nachzuweisen. ³Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. ⁎Das NĂ€here zur DurchfĂŒhrung des Nachweises wird in den VertrĂ€gen nach § 75 Absatz 1 und 2 geregelt.

(8) VergĂŒtungszuschlĂ€ge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusĂ€tzliche Entgelte zur PflegevergĂŒtung fĂŒr die Leistungen nach § 43b. Der VergĂŒtungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. ²Mit den VergĂŒtungszuschlĂ€gen sind alle zusĂ€tzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen abgegolten. ³PflegebedĂŒrftige dĂŒrfen mit den VergĂŒtungszuschlĂ€gen weder ganz noch teilweise belastet werden.

§ 85 Pflegesatzverfahren

(1) Art, Höhe und Laufzeit der PflegesĂ€tze werden zwischen dem TrĂ€ger des Pflegeheimes und den LeistungstrĂ€gern nach Absatz 2 vereinbart.

(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der TrĂ€ger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie

1.
die Pflegekassen oder sonstige SozialversicherungstrÀger,
2.
die fĂŒr die Bewohner des Pflegeheimes zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe sowie
3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten TrĂ€ger,
soweit auf den jeweiligen KostentrĂ€ger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als fĂŒnf vom Hundert der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen. ²Die Pflegesatzvereinbarung ist fĂŒr jedes zugelassene Pflegeheim gesondert abzuschließen; § 86 Abs. 2 bleibt unberĂŒhrt. ³Die Vereinigungen der Pflegeheime im Land, die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen.

(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, fĂŒr einen zukĂŒnftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. ²Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, fĂŒr die es eine VergĂŒtung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufĂŒgen. ³Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und LeistungsfĂ€higkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusĂ€tzliche Unterlagen vorzulegen und AuskĂŒnfte zu erteilen. ⁎Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den GrundsĂ€tzen ordnungsgemĂ€ĂŸer PflegebuchfĂŒhrung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsĂ€chlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. ⁔Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. ⁶Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.

(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem TrĂ€ger des Pflegeheimes und der Mehrheit der KostentrĂ€ger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. ²Sie ist schriftlich abzuschließen. ³Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den ĂŒbrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.

(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die PflegesĂ€tze unverzĂŒglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. ²Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zustĂ€ndige TrĂ€ger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der TrĂ€ger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. ³Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. ⁎Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener BerĂŒcksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind fĂŒr das Pflegeheim sowie fĂŒr die in dem Heim versorgten PflegebedĂŒrftigen und deren KostentrĂ€ger unmittelbar verbindlich. ²Ein rĂŒckwirkendes Inkrafttreten von PflegesĂ€tzen ist nicht zulĂ€ssig. ³Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten PflegesĂ€tze bis zum Inkrafttreten neuer PflegesĂ€tze weiter.

(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen VerĂ€nderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der PflegesĂ€tze zugrunde lagen, sind die PflegesĂ€tze auf Verlangen einer Vertragspartei fĂŒr den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. ²Dies gilt insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsĂ€chlichen Bewohnerstruktur. ³Die AbsĂ€tze 3 bis 6 gelten entsprechend. ⁎Im Fall von Satz 2 kann eine Festsetzung der PflegesĂ€tze durch die Schiedsstelle abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 bereits nach einem Monat beantragt werden.

(8) Die Vereinbarung des VergĂŒtungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass

1.
die stationĂ€re Pflegeeinrichtung fĂŒr die zusĂ€tzliche Betreuung und Aktivierung der PflegebedĂŒrftigen ĂŒber zusĂ€tzliches Betreuungspersonal, in vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger BeschĂ€ftigung verfĂŒgt und die Aufwendungen fĂŒr dieses Personal weder bei der Bemessung der PflegesĂ€tze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berĂŒcksichtigt werden,
2.
in der Regel fĂŒr jeden PflegebedĂŒrftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen fĂŒr eine zusĂ€tzliche Vollzeitkraft finanziert wird und
3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte VergĂŒtungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusĂ€tzliche Betreuung und Aktivierung fĂŒr PflegebedĂŒrftige nicht erbracht wird.
²PflegebedĂŒrftige und ihre Angehörigen sind von der stationĂ€ren Pflegeeinrichtung im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des stationĂ€ren Pflegevertrages nachprĂŒfbar und deutlich darauf hinzuweisen, dass ein zusĂ€tzliches Betreuungsangebot besteht. ³Im Übrigen gelten die AbsĂ€tze 1 bis 7 entsprechend.

§ 86 Pflegesatzkommission

(1) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die ĂŒberörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter TrĂ€ger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der PflegeheimtrĂ€ger im Land bilden regional oder landesweit tĂ€tige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die PflegesĂ€tze mit Zustimmung der betroffenen PflegeheimtrĂ€ger vereinbaren können. ²Â§ 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.

(2) FĂŒr Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen PflegeheimtrĂ€ger fĂŒr die gleichen Leistungen einheitliche PflegesĂ€tze vereinbaren. ²Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten PflegesĂ€tze anzubieten.

(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen nĂ€her bestimmen. ²Satz 1 gilt nicht, soweit fĂŒr das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.

§ 87 Unterkunft und Verpflegung

Die als Pflegesatzparteien betroffenen LeistungstrĂ€ger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem TrĂ€ger des Pflegeheimes die von den PflegebedĂŒrftigen zu tragenden Entgelte fĂŒr die Unterkunft und fĂŒr die Verpflegung jeweils getrennt. ²Die Entgelte mĂŒssen in einem angemessenen VerhĂ€ltnis zu den Leistungen stehen. ³Â§ 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberĂŒhrt.

§ 87a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts

(1) Die PflegesĂ€tze, die Entgelte fĂŒr Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten (Gesamtheimentgelt) werden fĂŒr den Tag der Aufnahme des PflegebedĂŒrftigen in das Pflegeheim sowie fĂŒr jeden weiteren Tag des Heimaufenthalts berechnet (Berechnungstag). ²Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer KostentrĂ€ger endet mit dem Tag, an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. ³Zieht ein PflegebedĂŒrftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim ein Gesamtheimentgelt fĂŒr den Verlegungstag berechnen. ⁎Von den SĂ€tzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarungen zwischen dem Pflegeheim und dem Heimbewohner oder dessen KostentrĂ€ger sind nichtig. ⁔Der Pflegeplatz ist im Fall vorĂŒbergehender Abwesenheit vom Pflegeheim fĂŒr einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr fĂŒr den PflegebedĂŒrftigen freizuhalten. ⁶Abweichend hiervon verlĂ€ngert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen fĂŒr die Dauer dieser Aufenthalte. ⁷In den RahmenvertrĂ€gen nach § 75 sind fĂŒr die nach den SĂ€tzen 5 und 6 bestimmten AbwesenheitszeitrĂ€ume, soweit drei Kalendertage ĂŒberschritten werden, AbschlĂ€ge von mindestens 25 vom Hundert der PflegevergĂŒtung, der Entgelte fĂŒr Unterkunft und Verpflegung und der ZuschlĂ€ge nach § 92b vorzusehen.

(2) Bestehen Anhaltspunkte dafĂŒr, dass der pflegebedĂŒrftige Heimbewohner auf Grund der Entwicklung seines Zustands einem höheren Pflegegrad zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des HeimtrĂ€gers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. ²Die Aufforderung ist zu begrĂŒnden und auch der Pflegekasse sowie bei SozialhilfeempfĂ€ngern dem zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe zuzuleiten. ³Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der HeimtrĂ€ger ihm oder seinem KostentrĂ€ger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorlĂ€ufig den Pflegesatz nach dem nĂ€chsthöheren Pflegegrad berechnen. ⁎Werden die Voraussetzungen fĂŒr einen höheren Pflegegrad vom Medizinischen Dienst nicht bestĂ€tigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat das Pflegeheim dem PflegebedĂŒrftigen den ĂŒberzahlten Betrag unverzĂŒglich zurĂŒckzuzahlen; der RĂŒckzahlungsbetrag ist rĂŒckwirkend ab dem in Satz 3 genannten Zeitpunkt mit wenigstens 5 vom Hundert zu verzinsen.

(3) Die dem pflegebedĂŒrftigen Heimbewohner nach den §§ 41 bis 43 zustehenden LeistungsbetrĂ€ge sind von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen. ²Maßgebend fĂŒr die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrags ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhĂ€ngig davon, ob der Bescheid bestandskrĂ€ftig ist oder nicht. ³Die von den Pflegekassen zu zahlenden LeistungsbetrĂ€ge werden bei vollstationĂ€rer Pflege (§ 43) zum 15. ⁎eines jeden Monats fĂ€llig.

(4) Pflegeeinrichtungen, die Leistungen im Sinne des § 43 erbringen, erhalten von der Pflegekasse zusĂ€tzlich den Betrag von 2 952 Euro, wenn der PflegebedĂŒrftige nach der DurchfĂŒhrung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurĂŒckgestuft wurde oder festgestellt wurde, dass er nicht mehr pflegebedĂŒrftig im Sinne der §§ 14 und 15 ist. ²Der Betrag wird entsprechend § 30 angepasst. ³Der von der Pflegekasse gezahlte Betrag ist von der Pflegeeinrichtung zurĂŒckzuzahlen, wenn der PflegebedĂŒrftige innerhalb von sechs Monaten in einen höheren Pflegegrad oder wieder als pflegebedĂŒrftig im Sinne der §§ 14 und 15 eingestuft wird.

§ 88 Zusatzleistungen

(1) Neben den PflegesĂ€tzen nach § 85 und den Entgelten nach § 87 darf das Pflegeheim mit den PflegebedĂŒrftigen ĂŒber die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus (§ 72 Abs. 1 Satz 2) gesondert ausgewiesene ZuschlĂ€ge fĂŒr

1.
besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie
2.
zusÀtzliche pflegerisch-betreuende Leistungen
vereinbaren (Zusatzleistungen). ²Der Inhalt der notwendigen Leistungen und deren Abgrenzung von den Zusatzleistungen werden in den RahmenvertrĂ€gen nach § 75 festgelegt.

(2) Die GewĂ€hrung und Berechnung von Zusatzleistungen ist nur zulĂ€ssig, wenn:

1.
dadurch die notwendigen stationĂ€ren oder teilstationĂ€ren Leistungen des Pflegeheimes (§ 84 Abs. 4 und § 87) nicht beeintrĂ€chtigt werden,
2.
die angebotenen Zusatzleistungen nach Art, Umfang, Dauer und Zeitabfolge sowie die Höhe der ZuschlĂ€ge und die Zahlungsbedingungen vorher schriftlich zwischen dem Pflegeheim und dem PflegebedĂŒrftigen vereinbart worden sind,
3.
das Leistungsangebot und die Leistungsbedingungen den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen und den ĂŒberörtlichen TrĂ€gern der Sozialhilfe im Land vor Leistungsbeginn schriftlich mitgeteilt worden sind.

Dritter Abschnitt: VergĂŒtung der ambulanten Pflegeleistungen

§ 89 GrundsĂ€tze fĂŒr die VergĂŒtungsregelung

(1) Die VergĂŒtung der ambulanten Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe wird, soweit nicht die GebĂŒhrenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem TrĂ€ger des Pflegedienstes und den LeistungstrĂ€gern nach Absatz 2 fĂŒr alle PflegebedĂŒrftigen nach einheitlichen GrundsĂ€tzen vereinbart. ²Sie muß leistungsgerecht sein. ³Die VergĂŒtung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher BetriebsfĂŒhrung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfĂŒllen unter BerĂŒcksichtigung einer angemessenen VergĂŒtung ihres Unternehmerrisikos. ⁎Die Bezahlung von GehĂ€ltern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter VergĂŒtungen sowie entsprechender VergĂŒtungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. ⁔FĂŒr eine darĂŒber hinausgehende Bezahlung bedarf es eines sachlichen Grundes. ⁶Eine Differenzierung in der VergĂŒtung nach KostentrĂ€gern ist unzulĂ€ssig.

(2) Vertragsparteien der VergĂŒtungsvereinbarung sind die TrĂ€ger des Pflegedienstes sowie

1.
die Pflegekassen oder sonstige SozialversicherungstrÀger,
2.
die TrĂ€ger der Sozialhilfe, die fĂŒr die durch den Pflegedienst versorgten PflegebedĂŒrftigen zustĂ€ndig sind, sowie
3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten TrĂ€ger,
soweit auf den jeweiligen KostentrĂ€ger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der VergĂŒtungsverhandlungen jeweils mehr als 5 vom Hundert der vom Pflegedienst betreuten PflegebedĂŒrftigen entfallen. ²Die VergĂŒtungsvereinbarung ist fĂŒr jeden Pflegedienst gesondert abzuschließen und gilt fĂŒr den nach § 72 Abs. 3 Satz 3 vereinbarten Einzugsbereich, soweit nicht ausdrĂŒcklich etwas Abweichendes vereinbart wird.

(3) Die VergĂŒtungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafĂŒr erforderlichen Zeitaufwand oder unabhĂ€ngig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in AusnahmefĂ€llen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, BehördengĂ€nge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergĂŒtet werden. ²Die VergĂŒtungen haben zu berĂŒcksichtigen, dass Leistungen von mehreren PflegebedĂŒrftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich aus einer gemeinsamen Leistungsinanspruchnahme ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den PflegebedĂŒrftigen zugute. ³Bei der Vereinbarung der VergĂŒtung sind die GrundsĂ€tze fĂŒr die VergĂŒtung von lĂ€ngeren Wegezeiten, insbesondere in lĂ€ndlichen RĂ€umen, die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 5 des FĂŒnften Buches vorzusehen sind, zu berĂŒcksichtigen. ⁎§ 84 Absatz 4 Satz 2 und Absatz 7, § 85 Absatz 3 bis 7 und § 86 gelten entsprechend.

§ 90 GebĂŒhrenordnung fĂŒr ambulante Pflegeleistungen

(1) Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit wird ermĂ€chtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates eine GebĂŒhrenordnung fĂŒr die VergĂŒtung der ambulanten Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe zu erlassen, soweit die Versorgung von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfaßt ist. ²Die VergĂŒtung muß leistungsgerecht sein, den BemessungsgrundsĂ€tzen nach § 89 entsprechen und hinsichtlich ihrer Höhe regionale Unterschiede berĂŒcksichtigen. ³Â§ 82 Abs. 2 gilt entsprechend. ⁎In der Verordnung ist auch das NĂ€here zur Abrechnung der VergĂŒtung zwischen den Pflegekassen und den Pflegediensten zu regeln.

(2) Die GebĂŒhrenordnung gilt nicht fĂŒr die VergĂŒtung von ambulanten Leistungen der hĂ€uslichen Pflegehilfe durch Familienangehörige und sonstige Personen, die mit dem PflegebedĂŒrftigen in hĂ€uslicher Gemeinschaft leben. ²Soweit die GebĂŒhrenordnung Anwendung findet, sind die davon betroffenen Pflegeeinrichtungen und Pflegepersonen nicht berechtigt, ĂŒber die Berechnung der GebĂŒhren hinaus weitergehende AnsprĂŒche an die PflegebedĂŒrftigen oder deren KostentrĂ€ger zu stellen.

Vierter Abschnitt: Kostenerstattung, Pflegeheimvergleich

§ 91 Kostenerstattung

(1) Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der PflegevergĂŒtung nach den §§ 85 und 89 verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis fĂŒr ihre ambulanten oder stationĂ€ren Leistungen unmittelbar mit den PflegebedĂŒrftigen vereinbaren.

(2) Den PflegebedĂŒrftigen werden die ihnen von den Einrichtungen nach Absatz 1 berechneten Kosten fĂŒr die pflegebedingten Aufwendungen erstattet. ²Die Erstattung darf jedoch 80 vom Hundert des Betrages nicht ĂŒberschreiten, den die Pflegekasse fĂŒr den einzelnen PflegebedĂŒrftigen nach Art und Schwere seiner PflegebedĂŒrftigkeit nach dem Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels zu leisten hat. ³Eine weitergehende Kostenerstattung durch einen TrĂ€ger der Sozialhilfe ist unzulĂ€ssig.

(3) Die AbsĂ€tze 1 und 2 gelten entsprechend fĂŒr PflegebedĂŒrftige, die nach Maßgabe dieses Buches bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind.

(4) Die PflegebedĂŒrftigen und ihre Angehörigen sind von der Pflegekasse und der Pflegeeinrichtung rechtzeitig auf die Rechtsfolgen der AbsĂ€tze 2 und 3 hinzuweisen.

§ 92a Pflegeheimvergleich

(1) Die Bundesregierung wird ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates einen Pflegeheimvergleich anzuordnen, insbesondere mit dem Ziel,

1.
die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen bei der DurchfĂŒhrung von Wirtschaftlichkeits- und QualitĂ€tsprĂŒfungen (§ 79, Elftes Kapitel),
2.
die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 bei der Bemessung der VergĂŒtungen und Entgelte sowie
3.
die Pflegekassen bei der Erstellung der Leistungs- und Preisvergleichslisten (§ 7 Abs. 3)
zu unterstĂŒtzen. ²Die Pflegeheime sind lĂ€nderbezogen, Einrichtung fĂŒr Einrichtung, insbesondere hinsichtlich ihrer Leistungs- und Belegungsstrukturen, ihrer PflegesĂ€tze und Entgelte sowie ihrer gesondert berechenbaren Investitionskosten miteinander zu vergleichen.

(2) In der Verordnung nach Absatz 1 sind insbesondere zu regeln:

1.
die Organisation und DurchfĂŒhrung des Pflegeheimvergleichs durch eine oder mehrere von dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen oder den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen gemeinsam beauftragte Stellen,
2.
die Finanzierung des Pflegeheimvergleichs aus Verwaltungsmitteln der Pflegekassen,
3.
die Erhebung der vergleichsnotwendigen Daten einschließlich ihrer Verarbeitung.

(3) Zur Ermittlung der Vergleichsdaten ist vorrangig auf die verfĂŒgbaren Daten aus den VersorgungsvertrĂ€gen sowie den Pflegesatz- und Entgeltvereinbarungen ĂŒber

1.
die Versorgungsstrukturen einschließlich der personellen und sĂ€chlichen Ausstattung,
2.
die Leistungen, PflegesÀtze und sonstigen Entgelte der Pflegeheime
und auf die Daten aus den Vereinbarungen ĂŒber Zusatzleistungen zurĂŒckzugreifen. ²Soweit dies fĂŒr die Zwecke des Pflegeheimvergleichs erforderlich ist, haben die Pflegeheime der mit der DurchfĂŒhrung des Pflegeheimvergleichs beauftragten Stelle auf Verlangen zusĂ€tzliche Unterlagen vorzulegen und AuskĂŒnfte zu erteilen, insbesondere auch ĂŒber die von ihnen gesondert berechneten Investitionskosten (§ 82 Abs. 3 und 4).

(4) Durch die Verordnung nach Absatz 1 ist sicherzustellen, dass die Vergleichsdaten

1.
den zustÀndigen Landesbehörden,
2.
den Vereinigungen der PflegeheimtrÀger im Land,
3.
den LandesverbÀnden der Pflegekassen,
4.
dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung,
5.
dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land sowie
6.
den nach Landesrecht zustÀndigen TrÀgern der Sozialhilfe
zugĂ€nglich gemacht werden. ²Die Beteiligten nach Satz 1 sind befugt, die Vergleichsdaten ihren VerbĂ€nden oder Vereinigungen auf Bundesebene zu ĂŒbermitteln; die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen sind verpflichtet, die fĂŒr PrĂŒfzwecke erforderlichen Vergleichsdaten den von ihnen zur DurchfĂŒhrung von Wirtschaftlichkeits- und QualitĂ€tsprĂŒfungen bestellten SachverstĂ€ndigen zugĂ€nglich zu machen.

(5) Vor Erlass der Rechtsverordnung nach Absatz 1 sind der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen SpitzenverbĂ€nde und die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeheime auf Bundesebene anzuhören. ²Im Rahmen der Anhörung können diese auch VorschlĂ€ge fĂŒr eine Rechtsverordnung nach Absatz 1 oder fĂŒr einzelne Regelungen einer solchen Rechtsverordnung vorlegen.

(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen oder die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen sind berechtigt, jĂ€hrlich Verzeichnisse der Pflegeheime mit den im Pflegeheimvergleich ermittelten Leistungs-, Belegungs- und VergĂŒtungsdaten zu veröffentlichen.

(7) Personenbezogene Daten sind vor der DatenĂŒbermittlung oder der Erteilung von AuskĂŒnften zu anonymisieren.

(8) Die Bundesregierung wird ermĂ€chtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates einen lĂ€nderbezogenen Vergleich ĂŒber die zugelassenen Pflegedienste (Pflegedienstvergleich) in entsprechender Anwendung der vorstehenden AbsĂ€tze anzuordnen.

FĂŒnfter Abschnitt: Integrierte Versorgung

§ 92b Integrierte Versorgung

(1) Die Pflegekassen können mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen und den weiteren Vertragspartnern nach § 140a Absatz 3 Satz 1 des FĂŒnften Buches VertrĂ€ge zur integrierten Versorgung schließen oder derartigen VertrĂ€gen mit Zustimmung der Vertragspartner beitreten.

(2) In den VertrĂ€gen nach Absatz 1 ist das NĂ€here ĂŒber Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen der integrierten Versorgung sowie deren VergĂŒtung zu regeln. ²Diese VertrĂ€ge können von den Vorschriften der §§ 75, 85 und 89 abweichende Regelungen treffen, wenn sie dem Sinn und der Eigenart der integrierten Versorgung entsprechen, die QualitĂ€t, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch die Pflegeeinrichtungen verbessern oder aus sonstigen GrĂŒnden zur DurchfĂŒhrung der integrierten Versorgung erforderlich sind. ³In den PflegevergĂŒtungen dĂŒrfen keine Aufwendungen berĂŒcksichtigt werden, die nicht der FinanzierungszustĂ€ndigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen. ⁎Soweit Pflegeeinrichtungen durch die integrierte Versorgung Mehraufwendungen fĂŒr Pflegeleistungen entstehen, vereinbaren die Beteiligten leistungsgerechte ZuschlĂ€ge zu den PflegevergĂŒtungen (§§ 85 und 89). ⁔§ 140a Absatz 2 Satz 1 bis 3 des FĂŒnften Buches gilt fĂŒr LeistungsansprĂŒche der Pflegeversicherten gegenĂŒber ihrer Pflegekasse entsprechend.

(3) Â§ 140a Absatz 4 des FĂŒnften Buches gilt fĂŒr die Teilnahme der Pflegeversicherten an den integrierten Versorgungsformen entsprechend.

Sechster Abschnitt: (weggefallen)

Neuntes Kapitel: Datenschutz und Statistik

Erster Abschnitt: Informationsgrundlagen

Erster Titel: GrundsÀtze der Datenverarbeitung

§ 93 Anzuwendende Vorschriften

FĂŒr den Schutz personenbezogener Daten bei der Verarbeitung in der Pflegeversicherung gelten § 35 des Ersten Buches, die §§ 67 bis 84 und § 85a des Zehnten Buches sowie die Vorschriften dieses Buches.

§ 94 Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen

(1) Die Pflegekassen dĂŒrfen personenbezogene Daten fĂŒr Zwecke der Pflegeversicherung nur verarbeiten, soweit dies fĂŒr:

1.
die Feststellung des VersicherungsverhĂ€ltnisses (§§ 20 bis 26) und der Mitgliedschaft (§ 49),
2.
die Feststellung der Beitragspflicht und der BeitrĂ€ge, deren Tragung und Zahlung (§§ 54 bis 61),
3.
die PrĂŒfung der Leistungspflicht und die GewĂ€hrung von Leistungen an Versicherte (§§ 4, 28 und 28a) sowie die DurchfĂŒhrung von Erstattungs- und ErsatzansprĂŒchen,
4.
die Beteiligung des Medizinischen Dienstes (§§ 18 und 40),
5.
die Abrechnung mit den Leistungserbringern und die Kostenerstattung (§§ 84 bis 91 und 105),
6.
die Überwachung der Wirtschaftlichkeit, der Abrechnung und der QualitĂ€t der Leistungserbringung (§§ 79, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117),
6a.
den Abschluss und die DurchfĂŒhrung von Pflegesatzvereinbarungen (§§ 85, 86), VergĂŒtungsvereinbarungen (§ 89) sowie VertrĂ€gen zur integrierten Versorgung (§ 92b),
7.
die AufklĂ€rung und Auskunft (§ 7),
8.
die Koordinierung pflegerischer Hilfen (§ 12), die Pflegeberatung (§ 7a), das Ausstellen von Beratungsgutscheinen (§ 7b) sowie die Wahrnehmung der Aufgaben in den PflegestĂŒtzpunkten (§ 7c),
9.
die Abrechnung mit anderen LeistungstrÀgern,
10.
statistische Zwecke (§ 109),
11.
die UnterstĂŒtzung der Versicherten bei der Verfolgung von SchadensersatzansprĂŒchen (§ 115 Abs. 3 Satz 7)
erforderlich ist.

(2) Die nach Absatz 1 erhobenen und gespeicherten personenbezogenen Daten dĂŒrfen fĂŒr andere Zwecke nur verarbeitet werden, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist. ²Auf Ersuchen des Betreuungsgerichts hat die Pflegekasse diesem zu dem in § 282 Abs. 1 des Gesetzes ĂŒber das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit genannten Zweck das nach § 18 zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit erstellte Gutachten einschließlich der Befunde des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu ĂŒbermitteln.

(3) Versicherungs- und Leistungsdaten der fĂŒr Aufgaben der Pflegekasse eingesetzten BeschĂ€ftigten einschließlich der Daten ihrer mitversicherten Angehörigen dĂŒrfen Personen, die kasseninterne Personalentscheidungen treffen oder daran mitwirken können, weder zugĂ€nglich sein noch diesen Personen von Zugriffsberechtigten offenbart werden.

§ 95 Personenbezogene Daten bei den VerbÀnden der Pflegekassen

(1) Die VerbĂ€nde der Pflegekassen dĂŒrfen personenbezogene Daten fĂŒr Zwecke der Pflegeversicherung nur verarbeiten, soweit diese fĂŒr:

1.
die Überwachung der Wirtschaftlichkeit, der Abrechnung und der QualitĂ€tssicherung der Leistungserbringung (§§ 79, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117),
1a.
die Information ĂŒber die Erbringer von Leistungen der PrĂ€vention, Teilhabe sowie von Leistungen und Hilfen zur Pflege (§ 7),
2.
den Abschluss und die DurchfĂŒhrung von VersorgungsvertrĂ€gen (§§ 72 bis 74), Pflegesatzvereinbarungen (§§ 85, 86), VergĂŒtungsvereinbarungen (§ 89) sowie VertrĂ€gen zur integrierten Versorgung (§ 92b),
3.
die Wahrnehmung der ihnen nach §§ 52 und 53 zugewiesenen Aufgaben,
4.
die UnterstĂŒtzung der Versicherten bei der Verfolgung von SchadensersatzansprĂŒchen (§ 115 Abs. 3 Satz 7)
erforderlich sind.

(2) Â§ 94 Abs. 2 und 3 gilt entsprechend.

§ 96 Gemeinsame Verarbeitung personenbezogener Daten

(1) Die Pflegekassen und die Krankenkassen dĂŒrfen erhobene personenbezogene Daten, die zur ErfĂŒllung gesetzlicher Aufgaben jeder Stelle erforderlich sind, gemeinsam verarbeiten. ²Insoweit findet § 76 des Zehnten Buches im VerhĂ€ltnis zwischen der Pflegekasse und der Krankenkasse, bei der sie errichtet ist (§ 46), keine Anwendung.

(2) Â§ 286 des FĂŒnften Buches gilt fĂŒr die Pflegekassen entsprechend.

(3) Die AbsĂ€tze 1 und 2 gelten entsprechend fĂŒr die VerbĂ€nde der Pflege- und Krankenkassen.

§ 97 Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst

(1) Der Medizinische Dienst darf personenbezogene Daten fĂŒr Zwecke der Pflegeversicherung nur verarbeiten, soweit dies fĂŒr die PrĂŒfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach den §§ 18, 38a, 40, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 erforderlich ist. ²Nach Satz 1 erhobene Daten dĂŒrfen fĂŒr andere Zwecke nur verarbeitet werden, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist.

(2) Der Medizinische Dienst darf personenbezogene Daten, die er fĂŒr die AufgabenerfĂŒllung nach dem FĂŒnften oder Elften Buch verarbeitet, auch fĂŒr die Aufgaben des jeweils anderen Buches verarbeiten, wenn ohne die vorhandenen Daten diese Aufgaben nicht ordnungsgemĂ€ĂŸ erfĂŒllt werden können.

(3) Die personenbezogenen Daten sind nach fĂŒnf Jahren zu löschen. ²Â§ 96 Abs. 2, § 98 und § 107 Abs. 1 Satz 2 und 3 und Abs. 2 gelten fĂŒr den Medizinischen Dienst entsprechend. ³Der Medizinische Dienst hat Sozialdaten zur Identifikation des Versicherten getrennt von den medizinischen Sozialdaten des Versicherten zu speichern. ⁎Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die Sozialdaten nur den Personen zugĂ€nglich sind, die sie zur ErfĂŒllung ihrer Aufgaben benötigen. ⁔Der SchlĂŒssel fĂŒr die ZusammenfĂŒhrung der Daten ist vom Beauftragten fĂŒr den Datenschutz des Medizinischen Dienstes aufzubewahren und darf anderen Personen nicht zugĂ€nglich gemacht werden. ⁶Jede ZusammenfĂŒhrung ist zu protokollieren.

(4) FĂŒr das Akteneinsichtsrecht des Versicherten gilt § 25 des Zehnten Buches entsprechend.

§ 97a QualitÀtssicherung durch SachverstÀndige

(1) Von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen bestellte sonstige SachverstĂ€ndige (§ 114 Abs. 1 Satz 1) sind berechtigt, fĂŒr Zwecke der QualitĂ€tssicherung und -prĂŒfung Daten nach den §§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 zu verarbeiten; sie dĂŒrfen die Daten an die Pflegekassen und deren VerbĂ€nde sowie an die in den §§ 112, 114, 114a, 115 und 117 genannten Stellen ĂŒbermitteln, soweit dies zur ErfĂŒllung der gesetzlichen Aufgaben auf dem Gebiet der QualitĂ€tssicherung und QualitĂ€tsprĂŒfung dieser Stellen erforderlich ist. ²Die Daten sind vertraulich zu behandeln.

(2) Â§ 107 gilt entsprechend.

§ 97b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zustÀndigen Aufsichtsbehörden und den TrÀgern der Sozialhilfe

Die nach heimrechtlichen Vorschriften zustĂ€ndigen Aufsichtsbehörden und die zustĂ€ndigen TrĂ€ger der Sozialhilfe sind berechtigt, die fĂŒr Zwecke der Pflegeversicherung nach den §§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 erhobenen personenbezogenen Daten zu verarbeiten, soweit dies zur ErfĂŒllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich ist; § 107 findet entsprechende Anwendung.

§ 97c QualitĂ€tssicherung durch den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V.

Bei Wahrnehmung der Aufgaben auf dem Gebiet der QualitĂ€tssicherung und QualitĂ€tsprĂŒfung im Sinne dieses Buches durch den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. gilt der PrĂŒfdienst als Stelle im Sinne des § 35 Absatz 1 Satz 1 des Ersten Buches. ²Die §§ 97 und 97a gelten entsprechend.

§ 97d Begutachtung durch unabhÀngige Gutachter

(1) Von den Pflegekassen gemĂ€ĂŸ § 18 Absatz 1 Satz 1 beauftragte unabhĂ€ngige Gutachter sind berechtigt, personenbezogene Daten des Antragstellers zu verarbeiten, soweit dies fĂŒr die Zwecke der Begutachtung gemĂ€ĂŸ § 18 erforderlich ist. ²Die Daten sind vertraulich zu behandeln. ³Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die Daten nur den Personen zugĂ€nglich sind, die sie zur ErfĂŒllung des dem Gutachter von den Pflegekassen nach § 18 Absatz 1 Satz 1 erteilten Auftrags benötigen.

(2) Die unabhĂ€ngigen Gutachter dĂŒrfen das Ergebnis der PrĂŒfung zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit sowie die PrĂ€ventions- und Rehabilitationsempfehlung gemĂ€ĂŸ § 18 an die sie beauftragende Pflegekasse ĂŒbermitteln, soweit dies zur ErfĂŒllung der gesetzlichen Aufgaben der Pflegekasse erforderlich ist; § 35 des Ersten Buches gilt entsprechend. ²Dabei ist sicherzustellen, dass das Ergebnis der PrĂŒfung zur Feststellung der PflegebedĂŒrftigkeit sowie die PrĂ€ventions- und Rehabilitationsempfehlung nur den Personen zugĂ€nglich gemacht werden, die sie zur ErfĂŒllung ihrer Aufgaben benötigen.

(3) Die personenbezogenen Daten sind nach fĂŒnf Jahren zu löschen. ²Â§ 107 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

§ 98 Forschungsvorhaben

(1) Die Pflegekassen dĂŒrfen mit der Erlaubnis der Aufsichtsbehörde die DatenbestĂ€nde leistungserbringer- und fallbeziehbar fĂŒr zeitlich befristete und im Umfang begrenzte Forschungsvorhaben selbst auswerten und zur DurchfĂŒhrung eines Forschungsvorhabens ĂŒber die sich aus § 107 ergebenden Fristen hinaus aufbewahren.

(2) Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.

Zweiter Titel: Informationsgrundlagen der Pflegekassen

§ 99 Versichertenverzeichnis

Die Pflegekasse hat ein Versichertenverzeichnis zu fĂŒhren. ²Sie hat in das Versichertenverzeichnis alle Angaben einzutragen, die zur Feststellung der Versicherungspflicht oder -berechtigung und des Anspruchs auf Familienversicherung, zur Bemessung und Einziehung der BeitrĂ€ge sowie zur Feststellung des Leistungsanspruchs erforderlich sind.

§ 100 Nachweispflicht bei Familienversicherung

Die Pflegekasse kann die fĂŒr den Nachweis einer Familienversicherung (§ 25) erforderlichen Daten vom Angehörigen oder mit dessen Zustimmung vom Mitglied erheben.

§ 101 Pflegeversichertennummer

Die Pflegekasse verwendet fĂŒr jeden Versicherten eine Versichertennummer, die mit der Krankenversichertennummer ganz oder teilweise ĂŒbereinstimmen darf. ²Bei der Vergabe der Nummer fĂŒr Versicherte nach § 25 ist sicherzustellen, daß der Bezug zu dem Angehörigen, der Mitglied ist, hergestellt werden kann.

§ 102 Angaben ĂŒber Leistungsvoraussetzungen

Die Pflegekasse hat Angaben ĂŒber Leistungen, die zur PrĂŒfung der Voraussetzungen spĂ€terer LeistungsgewĂ€hrung erforderlich sind, zu speichern. ²Hierzu gehören insbesondere Angaben zur Feststellung der Voraussetzungen von LeistungsansprĂŒchen und zur Leistung von ZuschĂŒssen.

§ 103 Kennzeichen fĂŒr LeistungstrĂ€ger und Leistungserbringer

(1) Die Pflegekassen, die anderen TrĂ€ger der Sozialversicherung und die Vertragspartner der Pflegekassen einschließlich deren Mitglieder verwenden im Schriftverkehr und fĂŒr Abrechnungszwecke untereinander bundeseinheitliche Kennzeichen.

(2) Â§ 293 Abs. 2 und 3 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

Zweiter Abschnitt: Übermittlung von Leistungsdaten

§ 104 Pflichten der Leistungserbringer

(1) Die Leistungserbringer sind berechtigt und verpflichtet:

1.
im Falle der ÜberprĂŒfung der Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs. 1),
2.
im Falle eines PrĂŒfverfahrens, soweit die Wirtschaftlichkeit oder die QualitĂ€t der Leistungen im Einzelfall zu beurteilen sind (§§ 79, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117),
2a.
im Falle des Abschlusses und der DurchfĂŒhrung von VersorgungsvertrĂ€gen (§§ 72 bis 74), Pflegesatzvereinbarungen (§§ 85, 86), VergĂŒtungsvereinbarungen (§ 89) sowie VertrĂ€gen zur integrierten Versorgung (§ 92b),
3.
im Falle der Abrechnung pflegerischer Leistungen (§ 105)
die fĂŒr die ErfĂŒllung der Aufgaben der Pflegekassen und ihrer VerbĂ€nde erforderlichen Angaben zu speichern und den Pflegekassen sowie den VerbĂ€nden oder den mit der Datenverarbeitung beauftragten Stellen zu ĂŒbermitteln.

(2) Soweit dies fĂŒr die in Absatz 1 Nr. 2 und 2a genannten Zwecke erforderlich ist, sind die Leistungserbringer berechtigt, die personenbezogenen Daten auch an die Medizinischen Dienste und die in den §§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 genannten Stellen zu ĂŒbermitteln.

(3) TrĂ€gervereinigungen dĂŒrfen die ihnen nach Absatz 2 oder § 115 Absatz 1 Satz 2 ĂŒbermittelten personenbezogenen Daten verarbeiten, soweit dies fĂŒr ihre Beteiligung an QualitĂ€tsprĂŒfungen oder Maßnahmen der QualitĂ€tssicherung nach diesem Buch erforderlich ist.

§ 105 Abrechnung pflegerischer Leistungen

(1) Die an der Pflegeversorgung teilnehmenden Leistungserbringer sind verpflichtet,

1.
in den Abrechnungsunterlagen die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis einschließlich des Tages und der Zeit der Leistungserbringung aufzuzeichnen,
2.
in den Abrechnungsunterlagen ihr Kennzeichen (§ 103) sowie die Versichertennummer des PflegebedĂŒrftigen anzugeben,
3.
bei der Abrechnung ĂŒber die Abgabe von Hilfsmitteln die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 78 zu verwenden.
²Vom 1. Januar 1996 an sind maschinenlesbare Abrechnungsunterlagen zu verwenden.

(2) Das NĂ€here ĂŒber Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des DatentrĂ€geraustausches werden vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit den VerbĂ€nden der Leistungserbringer festgelegt. ²Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die VerbĂ€nde der Leistungserbringer legen bis zum 1. Januar 2018 die Einzelheiten fĂŒr eine elektronische DatenĂŒbertragung aller Angaben und Nachweise fest, die fĂŒr die Abrechnung pflegerischer Leistungen in der Form elektronischer Dokumente erforderlich sind. ³FĂŒr die elektronische DatenĂŒbertragung elektronischer Dokumente ist neben der qualifizierten elektronischen Signatur auch ein anderes sicheres Verfahren vorzusehen, das den Absender der Daten authentifiziert und die IntegritĂ€t des elektronisch ĂŒbermittelten Datensatzes gewĂ€hrleistet. ⁎Zur Authentifizierung des Absenders der Daten können auch der elektronische Heilberufs- oder Berufsausweis nach § 291a Absatz 5 Satz 5 des FĂŒnften Buches, die elektronische Gesundheitskarte nach § 291 des FĂŒnften Buches sowie der elektronische IdentitĂ€tsnachweis des Personalausweises genutzt werden; die zur Authentifizierung des Absenders der Daten erforderlichen Daten dĂŒrfen zusammen mit den ĂŒbrigen ĂŒbermittelten Daten gespeichert und verwendet werden. ⁔§ 302 Absatz 2 Satz 2 und 3 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

§ 106 Abweichende Vereinbarungen

Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen (§ 52) können mit den Leistungserbringern oder ihren VerbĂ€nden vereinbaren, daß
1.
der Umfang der zu ĂŒbermittelnden Abrechnungsbelege eingeschrĂ€nkt,
2.
bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen
wird, wenn dadurch eine ordnungsgemĂ€ĂŸe Abrechnung und die ErfĂŒllung der gesetzlichen Aufgaben der Pflegekassen nicht gefĂ€hrdet werden.

§ 106a Mitteilungspflichten

Zugelassene Pflegedienste, anerkannte Beratungsstellen, beauftragte PflegefachkrĂ€fte sowie Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften, die BeratungseinsĂ€tze nach § 37 Absatz 3 durchfĂŒhren, sind mit Einwilligung des Versicherten berechtigt und verpflichtet, die fĂŒr die ErfĂŒllung der Aufgaben der Pflegekassen, der privaten Versicherungsunternehmen sowie der Beihilfefestsetzungsstellen erforderlichen Angaben zur QualitĂ€t der Pflegesituation und zur Notwendigkeit einer Verbesserung der zustĂ€ndigen Pflegekasse, dem zustĂ€ndigen privaten Versicherungsunternehmen und der zustĂ€ndigen Beihilfefestsetzungsstelle zu ĂŒbermitteln. ²Das Formular nach § 37 Abs. 4 Satz 2 wird unter Beteiligung des Bundesbeauftragten fĂŒr den Datenschutz und die Informationsfreiheit und des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit erstellt. ³Erteilt die pflegebedĂŒrftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, ĂŒbermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese EinschĂ€tzung ĂŒber die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zustĂ€ndigen Pflegekasse oder dem zustĂ€ndigen privaten Versicherungsunternehmen.

Dritter Abschnitt: Datenlöschung, Auskunftspflicht

§ 107 Löschen von Daten

(1) FĂŒr das Löschen der fĂŒr Aufgaben der Pflegekassen und ihrer VerbĂ€nde gespeicherten personenbezogenen Daten gilt, daß

1.
die Daten nach § 102 spĂ€testens nach Ablauf von zehn Jahren,
2.
sonstige Daten aus der Abrechnung pflegerischer Leistungen (§ 105), aus WirtschaftlichkeitsprĂŒfungen (§ 79), aus PrĂŒfungen zur QualitĂ€tssicherung (§§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117) und aus dem Abschluss oder der DurchfĂŒhrung von VertrĂ€gen (§§ 72 bis 74, 85, 86 oder 89) spĂ€testens nach zwei Jahren
zu löschen sind. ²Die Fristen beginnen mit dem Ende des GeschĂ€ftsjahres, in dem die Leistungen gewĂ€hrt oder abgerechnet wurden. ³Die Pflegekassen können fĂŒr Zwecke der Pflegeversicherung Leistungsdaten lĂ€nger aufbewahren, wenn sichergestellt ist, daß ein Bezug zu natĂŒrlichen Personen nicht mehr herstellbar ist.

(2) Im Falle des Wechsels der Pflegekasse ist die bisher zustĂ€ndige Pflegekasse verpflichtet, auf Verlangen die fĂŒr die FortfĂŒhrung der Versicherung erforderlichen Angaben nach den §§ 99 und 102 der neuen Pflegekasse mitzuteilen.

§ 108 AuskĂŒnfte an Versicherte

Die Pflegekassen unterrichten die Versicherten auf deren Antrag ĂŒber die in einem Zeitraum von mindestens 18 Monaten vor Antragstellung in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten. ²Eine Mitteilung an die Leistungserbringer ĂŒber die Unterrichtung des Versicherten ist nicht zulĂ€ssig. ³Die Pflegekassen können in ihren Satzungen das NĂ€here ĂŒber das Verfahren der Unterrichtung regeln.

Vierter Abschnitt: Statistik

§ 109 Pflegestatistiken

(1) Die Bundesregierung wird ermĂ€chtigt, fĂŒr Zwecke dieses Buches durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates jĂ€hrliche Erhebungen ĂŒber ambulante und stationĂ€re Pflegeeinrichtungen sowie ĂŒber die hĂ€usliche Pflege als Bundesstatistik anzuordnen. Die Bundesstatistik kann folgende Sachverhalte umfassen:

1.
Art der Pflegeeinrichtung und der TrÀgerschaft,
2.
Art des LeistungstrÀgers und des privaten Versicherungsunternehmens,
3.
in der ambulanten und stationĂ€ren Pflege tĂ€tige Personen nach Geschlecht, Geburtsjahr, BeschĂ€ftigungsverhĂ€ltnis, TĂ€tigkeitsbereich, Dienststellung, Berufsabschluß auf Grund einer Ausbildung, Weiterbildung oder Umschulung, zusĂ€tzlich bei Auszubildenden und UmschĂŒlern Art der Ausbildung und Ausbildungsjahr, Beginn und Ende der PflegetĂ€tigkeit,
4.
sachliche Ausstattung und organisatorische Einheiten der Pflegeeinrichtung, AusbildungsstÀtten an Pflegeeinrichtungen,
5.
PflegebedĂŒrftige nach Geschlecht, Geburtsjahr, Wohnort, Postleitzahl des Wohnorts vor dem Einzug in eine vollstationĂ€re Pflegeeinrichtung, Art, Ursache, Grad und Dauer der PflegebedĂŒrftigkeit, Art des VersicherungsverhĂ€ltnisses,
6.
in Anspruch genommene Pflegeleistungen nach Art, Dauer und HÀufigkeit sowie nach Art des KostentrÀgers,
7.
Kosten der Pflegeeinrichtungen nach Kostenarten sowie Erlöse nach Art, Höhe und KostentrÀgern.
²Auskunftspflichtig sind die TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen, die TrĂ€ger der Pflegeversicherung sowie die privaten Versicherungsunternehmen gegenĂŒber den statistischen Ämtern der LĂ€nder; die Rechtsverordnung kann Ausnahmen von der Auskunftspflicht vorsehen.

(2) Die Bundesregierung wird ermĂ€chtigt, fĂŒr Zwecke dieses Buches durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates jĂ€hrliche Erhebungen ĂŒber die Situation PflegebedĂŒrftiger und ehrenamtlich Pflegender als Bundesstatistik anzuordnen. Die Bundesstatistik kann folgende Sachverhalte umfassen:

1.
Ursachen von PflegebedĂŒrftigkeit,
2.
Pflege- und Betreuungsbedarf der PflegebedĂŒrftigen,
3.
Pflege- und Betreuungsleistungen durch PflegefachkrĂ€fte, Angehörige und ehrenamtliche Helfer sowie Angebote zur UnterstĂŒtzung im Alltag,
4.
Leistungen zur PrÀvention und Teilhabe,
5.
Maßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der PflegequalitĂ€t,
6.
Bedarf an Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfen,
7.
Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
²Auskunftspflichtig ist der Medizinische Dienst gegenĂŒber den statistischen Ämtern der LĂ€nder; Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz gilt entsprechend.

(3) Die nach Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 3 Auskunftspflichtigen teilen die von der jeweiligen Statistik umfaßten Sachverhalte gleichzeitig den fĂŒr die Planung und Investitionsfinanzierung der Pflegeeinrichtungen zustĂ€ndigen Landesbehörden mit. ²Die Befugnis der LĂ€nder, zusĂ€tzliche, von den AbsĂ€tzen 1 und 2 nicht erfaßte Erhebungen ĂŒber Sachverhalte des Pflegewesens als Landesstatistik anzuordnen, bleibt unberĂŒhrt. ³Die Verordnung nach Absatz 1 Satz 1 hat sicherzustellen, dass die Pflegeeinrichtungen diesen Auskunftsverpflichtungen gemeinsam mit der Auskunftsverpflichtung nach Absatz 1 durch eine einheitliche Auskunftserteilung nachkommen können.

(4) Daten der PflegebedĂŒrftigen, der in der Pflege tĂ€tigen Personen, der Angehörigen und ehrenamtlichen Helfer dĂŒrfen fĂŒr Zwecke der Bundesstatistik nur in anonymisierter Form an die statistischen Ämter der LĂ€nder ĂŒbermittelt werden.

(5) Die Statistiken nach den AbsĂ€tzen 1 und 2 sind fĂŒr die Bereiche der ambulanten Pflege und der Kurzzeitpflege erstmals im Jahr 1996 fĂŒr das Jahr 1995 vorzulegen, fĂŒr den Bereich der stationĂ€ren Pflege im Jahr 1998 fĂŒr das Jahr 1997.

Zehntes Kapitel: Private Pflegeversicherung

§ 110 Regelungen fĂŒr die private Pflegeversicherung

(1) Um sicherzustellen, daß die Belange der Personen, die nach § 23 zum Abschluß eines Pflegeversicherungsvertrages bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet sind, ausreichend gewahrt werden und daß die VertrĂ€ge auf Dauer erfĂŒllbar bleiben, ohne die Interessen der Versicherten anderer Tarife zu vernachlĂ€ssigen, werden die im Geltungsbereich dieses Gesetzes zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet,

1.
mit allen in § 22 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 genannten versicherungspflichtigen Personen auf Antrag einen Versicherungsvertrag abzuschließen, der einen Versicherungsschutz in dem in § 23 Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang vorsieht (Kontrahierungszwang); dies gilt auch fĂŒr das nach § 23 Abs. 2 gewĂ€hlte Versicherungsunternehmen,
2.
in den VertrĂ€gen, die Versicherungspflichtige in dem nach § 23 Abs. 1 und 3 vorgeschriebenen Umfang abschließen,
a)
keinen Ausschluß von Vorerkrankungen der Versicherten,
b)
keinen Ausschluß bereits pflegebedĂŒrftiger Personen,
c)
keine lĂ€ngeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung (§ 33 Abs. 2),
d)
keine Staffelung der PrÀmien nach Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten,
e)
keine PrĂ€mienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung ĂŒbersteigt, bei Personen, die nach § 23 Abs. 3 einen Teilkostentarif abgeschlossen haben, keine PrĂ€mienhöhe, die 50 vom Hundert des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung ĂŒbersteigt,
f)
die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in § 25 festgelegt,
g)
fĂŒr Ehegatten oder Lebenspartner ab dem Zeitpunkt des Nachweises der zur Inanspruchnahme der BeitragsermĂ€ĂŸigung berechtigenden UmstĂ€nde keine PrĂ€mie in Höhe von mehr als 150 vom Hundert des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung, wenn ein Ehegatte oder ein Lebenspartner kein Gesamteinkommen hat, das die in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 genannten Einkommensgrenzen ĂŒberschreitet,

vorzusehen.

(2) Die in Absatz 1 genannten Bedingungen gelten fĂŒr VersicherungsvertrĂ€ge, die mit Personen abgeschlossen werden, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes Mitglied bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen sind oder sich nach Artikel 41 des Pflege-Versicherungsgesetzes innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieses Gesetzes von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen. ²Die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 Buchstabe a bis f genannten Bedingungen gelten auch fĂŒr VertrĂ€ge mit Personen, die im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert sind. ³FĂŒr Personen, die im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert sind und deren Beitrag zur Krankenversicherung sich nach § 152 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes vermindert, darf der Beitrag 50 vom Hundert des sich nach Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe e ergebenden Beitrags nicht ĂŒbersteigen; die Beitragsbegrenzung fĂŒr Ehegatten oder Lebenspartner nach Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe g gilt fĂŒr diese Versicherten nicht. ⁎WĂŒrde allein durch die Zahlung des Beitrags zur Pflegeversicherung nach Satz 2 HilfebedĂŒrftigkeit im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches entstehen, gilt Satz 3 entsprechend; die HilfebedĂŒrftigkeit ist vom zustĂ€ndigen TrĂ€ger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch auf Antrag des Versicherten zu prĂŒfen und zu bescheinigen.

(3) FĂŒr VersicherungsvertrĂ€ge, die mit Personen abgeschlossen werden, die erst nach Inkrafttreten dieses Gesetzes Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen werden oder die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genĂŒgen, gelten, sofern sie in ErfĂŒllung der Vorsorgepflicht nach § 22 Abs. 1 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 geschlossen werden und Vertragsleistungen in dem in § 23 Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang vorsehen, folgende Bedingungen:

1.
Kontrahierungszwang,
2.
kein Ausschluß von Vorerkrankungen der Versicherten,
3.
keine Staffelung der PrÀmien nach Geschlecht,
4.
keine lÀngeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung,
5.
fĂŒr Versicherungsnehmer, die ĂŒber eine Vorversicherungszeit von mindestens fĂŒnf Jahren in ihrer privaten Pflegeversicherung oder privaten Krankenversicherung verfĂŒgen, keine PrĂ€mienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung ĂŒbersteigt; Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe e gilt,
6.
beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in § 25 festgelegt.

(4) RĂŒcktritts- und KĂŒndigungsrechte der Versicherungsunternehmen sind ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang besteht.

(5) Die Versicherungsunternehmen haben den Versicherten Akteneinsicht zu gewĂ€hren. ²Sie haben die Berechtigten ĂŒber das Recht auf Akteneinsicht zu informieren, wenn sie das Ergebnis einer PrĂŒfung auf PflegebedĂŒrftigkeit mitteilen. ³Â§ 25 des Zehnten Buches gilt entsprechend.

§ 111 Risikoausgleich

(1) Die Versicherungsunternehmen, die eine private Pflegeversicherung im Sinne dieses Buches betreiben, mĂŒssen sich zur dauerhaften GewĂ€hrleistung der Regelungen fĂŒr die private Pflegeversicherung nach § 110 sowie zur Aufbringung der Fördermittel nach § 45c und der Mittel nach § 8 Absatz 9 Satz 1 und 2 am Ausgleich der Versicherungsrisiken beteiligen und dazu ein Ausgleichssystem schaffen und erhalten, dem sie angehören. ²Das Ausgleichssystem muß einen dauerhaften, wirksamen Ausgleich der unterschiedlichen Belastungen gewĂ€hrleisten; es darf den Marktzugang neuer Anbieter der privaten Pflegeversicherung nicht erschweren und muß diesen eine Beteiligung an dem Ausgleichssystem zu gleichen Bedingungen ermöglichen. ³In diesem System werden die BeitrĂ€ge ohne die Kosten auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen einheitlich fĂŒr alle Unternehmen, die eine private Pflegeversicherung betreiben, ermittelt.

(2) Die Errichtung, die Ausgestaltung, die Änderung und die DurchfĂŒhrung des Ausgleichs unterliegen der Aufsicht der Bundesanstalt fĂŒr Finanzdienstleistungsaufsicht.

Elftes Kapitel: QualitĂ€tssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der PflegebedĂŒrftigen

§ 112 QualitÀtsverantwortung

(1) Die TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen bleiben, unbeschadet des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen (§ 69), fĂŒr die QualitĂ€t der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der PflegequalitĂ€t verantwortlich. ²MaßstĂ€be fĂŒr die Beurteilung der LeistungsfĂ€higkeit einer Pflegeeinrichtung und die QualitĂ€t ihrer Leistungen sind die fĂŒr sie verbindlichen Anforderungen in den Vereinbarungen nach § 113 sowie die vereinbarten Leistungs- und QualitĂ€tsmerkmale (§ 84 Abs. 5).

(2) Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, Maßnahmen der QualitĂ€tssicherung sowie ein QualitĂ€tsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 durchzufĂŒhren, Expertenstandards nach § 113a anzuwenden sowie bei QualitĂ€tsprĂŒfungen nach § 114 mitzuwirken. ²Bei stationĂ€rer Pflege erstreckt sich die QualitĂ€tssicherung neben den allgemeinen Pflegeleistungen auch auf die medizinische Behandlungspflege, die Betreuung, die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) sowie auf die Zusatzleistungen (§ 88).

(3) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. beraten die Pflegeeinrichtungen in Fragen der QualitĂ€tssicherung mit dem Ziel, QualitĂ€tsmĂ€ngeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer TrĂ€ger fĂŒr die Sicherung und Weiterentwicklung der PflegequalitĂ€t zu stĂ€rken.

§ 112a Übergangsregelung zur QualitĂ€tssicherung bei Betreuungsdiensten

(1) Bis zur EinfĂŒhrung des neuen QualitĂ€tssystems nach § 113b Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 gelten fĂŒr die Betreuungsdienste die Vorschriften des Elften Kapitels fĂŒr ambulante Pflegedienste nach Maßgabe der folgenden AbsĂ€tze.

(2) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt bis zum 31. Juli 2019 unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des PrĂŒfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. Richtlinien zu den Anforderungen an das QualitĂ€tsmanagement und die QualitĂ€tssicherung fĂŒr ambulante Betreuungsdienste. ²Dabei sind die in dem Modellvorhaben zugrunde gelegten Vorgaben zu beachten. ³Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 bei der Erarbeitung oder bei einer Änderung des Beschlusses mit.

(3) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene bei der Erarbeitung oder bei einer Änderung des Beschlusses zu beteiligen. ²Ihnen ist innerhalb einer angemessenen Frist vor der Beschlussfassung und unter Übermittlung der hierfĂŒr erforderlichen Informationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. ³Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung ĂŒber den Inhalt der Richtlinien einzubeziehen.

(4) Die Richtlinien sind durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit zu genehmigen. ²Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

(5) Eine QualitĂ€tsberichterstattung zu Betreuungsdiensten findet in der Übergangszeit bis zur EinfĂŒhrung des neuen QualitĂ€tssystems nach § 113b Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 nicht statt.

(6) Die QualitĂ€tsprĂŒfungs-Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen sind unverzĂŒglich im Anschluss an den Richtlinienbeschluss nach Absatz 2 Satz 1 entsprechend anzupassen.

§ 113 MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze zur Sicherung und Weiterentwicklung der PflegequalitĂ€t

(1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe, die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene und die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen nach Maßgabe von § 118 sowie unabhĂ€ngiger SachverstĂ€ndiger MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze fĂŒr die QualitĂ€t, QualitĂ€tssicherung und QualitĂ€tsdarstellung in der ambulanten und stationĂ€ren Pflege sowie fĂŒr die Entwicklung eines einrichtungsinternen QualitĂ€tsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der PflegequalitĂ€t ausgerichtet ist. ²In den Vereinbarungen sind insbesondere auch Anforderungen an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstĂŒtzende und die PflegequalitĂ€t fördernde Pflegedokumentation zu regeln. ³Die Anforderungen dĂŒrfen ĂŒber ein fĂŒr die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen und sollen den Aufwand fĂŒr Pflegedokumentation in ein angemessenes VerhĂ€ltnis zu den Aufgaben der pflegerischen Versorgung setzen. ⁎Die MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze fĂŒr die stationĂ€re Pflege sind bis zum 30. Juni 2017, die MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze fĂŒr die ambulante Pflege bis zum 30. Juni 2018 zu vereinbaren. ⁔Sie sind in regelmĂ€ĂŸigen AbstĂ€nden an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. ⁶Soweit sich in den Pflegeeinrichtungen zeitliche Einsparungen ergeben, die Ergebnis der Weiterentwicklung der Pflegedokumentation auf Grundlage des pflegefachlichen Fortschritts durch neue, den Anforderungen nach Satz 3 entsprechende Pflegedokumentationsmodelle sind, fĂŒhren diese nicht zu einer Absenkung der PflegevergĂŒtung, sondern wirken der Arbeitsverdichtung entgegen. ⁷Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats. ⁞Sie sind fĂŒr alle Pflegekassen und deren VerbĂ€nde sowie fĂŒr die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

(1a) In den MaßstĂ€ben und GrundsĂ€tzen fĂŒr die stationĂ€re Pflege nach Absatz 1 ist insbesondere das indikatorengestĂŒtzte Verfahren zur vergleichenden Messung und Darstellung von ErgebnisqualitĂ€t im stationĂ€ren Bereich, das auf der Grundlage einer strukturierten Datenerhebung im Rahmen des internen QualitĂ€tsmanagements eine QualitĂ€tsberichterstattung und die externe QualitĂ€tsprĂŒfung ermöglicht, zu beschreiben. ²Insbesondere sind die Indikatoren, das Datenerhebungsinstrument sowie die bundesweiten Verfahren fĂŒr die Übermittlung, Auswertung und Bewertung der Daten sowie die von Externen durchzufĂŒhrende PrĂŒfung der Daten festzulegen. ³Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen sind zu beachten, insbesondere sind personenbezogene Daten von Versicherten vor der Übermittlung an die fachlich unabhĂ€ngige Institution nach Absatz 1b zu pseudonymisieren. ⁎Eine Wiederherstellung des Personenbezugs durch die fachlich unabhĂ€ngige Institution nach Absatz 1b ist ausgeschlossen. ⁔Ein Datenschutzkonzept ist mit den zustĂ€ndigen Datenschutzaufsichtsbehörden abzustimmen. Zur Sicherstellung der Wissenschaftlichkeit beschließen die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 unverzĂŒglich die Vergabe der AuftrĂ€ge nach § 113b Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 und 2.

(1b) Die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 beauftragen im Rahmen eines Vergabeverfahrens eine fachlich unabhĂ€ngige Institution, die entsprechend den Festlegungen nach Absatz 1a erhobenen Daten zusammenzufĂŒhren sowie leistungserbringerbeziehbar und fallbeziehbar nach Maßgabe von Absatz 1a auszuwerten. ²Das Vergabeverfahren ist spĂ€testens bis zum 15. Januar 2018 einzuleiten und es ist sicherzustellen, dass ein Zuschlag unter Beachtung der vergaberechtlichen Vorgaben zum frĂŒhestmöglichen Zeitpunkt erfolgt. ³Zum Zweck der PrĂŒfung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren QualitĂ€t nach den §§ 114 und 114a sowie zum Zweck der QualitĂ€tsdarstellung nach § 115 Absatz 1a ĂŒbermittelt die beauftragte Institution die Ergebnisse der nach Absatz 1a ausgewerteten Daten an die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen und die von ihnen beauftragten PrĂŒfinstitutionen und SachverstĂ€ndigen; diese dĂŒrfen die ĂŒbermittelten Daten zu den genannten Zwecken verarbeiten. ⁎Die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 vereinbaren diesbezĂŒglich entsprechende Verfahren zur Übermittlung der Daten. ⁔Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen sind jeweils zu beachten. ⁶Die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 sind verpflichtet, dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit auf Verlangen unverzĂŒglich Auskunft ĂŒber den Stand der Bearbeitung ihrer Aufgaben zu geben. ⁷Die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 legen dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit spĂ€testens bis zum 31. Januar 2018 einen konkreten Zeitplan fĂŒr die Bearbeitung ihrer Aufgaben vor, aus dem einzelne Umsetzungsschritte erkennbar sind. ⁞§ 113b Absatz 8 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend.

(2) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 können von jeder Partei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekĂŒndigt werden. ²Nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums oder der KĂŒndigungsfrist gilt die Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung weiter. ³Die am 1. Januar 2016 bestehenden MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflege gelten bis zum Abschluss der Vereinbarungen nach Absatz 1 fort.

(3) (weggefallen)

§ 113a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der QualitÀt in der Pflege

(1) Die Vertragsparteien nach § 113 stellen die Entwicklung und Aktualisierung wissenschaftlich fundierter und fachlich abgestimmter Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der QualitĂ€t in der Pflege sicher. ²Expertenstandards tragen fĂŒr ihren Themenbereich zur Konkretisierung des allgemein anerkannten Standes der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse bei. ³Dabei ist das Ziel, auch nach Eintritt der PflegebedĂŒrftigkeit Leistungen zur PrĂ€vention und zur medizinischen Rehabilitation einzusetzen, zu berĂŒcksichtigen. ⁎Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene sowie unabhĂ€ngige SachverstĂ€ndige sind zu beteiligen. ⁔Sie und die nach § 118 zu beteiligenden Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen können vorschlagen, zu welchen Themen Expertenstandards entwickelt werden sollen. ⁶Der Auftrag zur Entwicklung oder Aktualisierung und die EinfĂŒhrung von Expertenstandards erfolgen jeweils durch einen Beschluss der Vertragsparteien.

(2) Die Vertragsparteien stellen die methodische und pflegefachliche QualitĂ€t des Verfahrens der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards und die Transparenz des Verfahrens sicher. ²Die Anforderungen an die Entwicklung von Expertenstandards sind in einer Verfahrensordnung zu regeln. ³In der Verfahrensordnung ist das Vorgehen auf anerkannter methodischer Grundlage, insbesondere die wissenschaftliche Fundierung und UnabhĂ€ngigkeit, die Schrittfolge der Entwicklung, der fachlichen Abstimmung, der Praxiserprobung und der modellhaften Umsetzung eines Expertenstandards sowie die Transparenz des Verfahrens festzulegen. ⁎Die Verfahrensordnung ist durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen.

(3) Die Expertenstandards sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen. ²Sie sind fĂŒr alle Pflegekassen und deren VerbĂ€nde sowie fĂŒr die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. ³Die Vertragsparteien unterstĂŒtzen die EinfĂŒhrung der Expertenstandards in die Praxis.

(4) Die Kosten fĂŒr die Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards, mit Ausnahme der Kosten fĂŒr die qualifizierte GeschĂ€ftsstelle nach § 113b Absatz 6, sind Verwaltungskosten, die vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen getragen werden. ²Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, beteiligen sich mit einem Anteil von 10 vom Hundert an den Aufwendungen nach Satz 1. Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfĂ€llt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an den Spitzenverband Bund der Pflegekassen geleistet werden.

§ 113b QualitÀtsausschuss

(1) Die von den Vertragsparteien nach § 113 im Jahr 2008 eingerichtete Schiedsstelle QualitĂ€tssicherung entscheidet als QualitĂ€tsausschuss nach Maßgabe der AbsĂ€tze 2 bis 8. Die Vertragsparteien nach § 113 treffen die Vereinbarungen und erlassen die BeschlĂŒsse nach § 37 Absatz 5, den §§ 113, 113a, 115 Absatz 1a, 1c und 3b sowie § 115a Absatz 1 und 2 durch diesen QualitĂ€tsausschuss. ²Die Vertragsparteien nach § 113 treffen auch die zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben und Pflichten nach den AbsĂ€tzen 4 und 8 sowie nach § 8 Absatz 5 Satz 2 notwendigen Entscheidungen durch den QualitĂ€tsausschuss.

(2) Der QualitĂ€tsausschuss besteht aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen (LeistungstrĂ€ger) und aus Vertretern der Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene (Leistungserbringer) in gleicher Zahl; LeistungstrĂ€ger und Leistungserbringer können jeweils höchstens elf Mitglieder entsenden. ²Dem QualitĂ€tsausschuss gehören auch ein Vertreter der Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und ein Vertreter der kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene an; sie werden auf die Zahl der LeistungstrĂ€ger angerechnet. ³Dem QualitĂ€tsausschuss kann auch ein Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. angehören; die Entscheidung hierĂŒber obliegt dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. Sofern der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. ein Mitglied entsendet, wird dieses Mitglied auf die Zahl der LeistungstrĂ€ger angerechnet. ⁎Dem QualitĂ€tsausschuss soll auch ein Vertreter der VerbĂ€nde der Pflegeberufe angehören; die Entscheidung hierĂŒber obliegt den VerbĂ€nden der Pflegeberufe. ⁔Sofern die VerbĂ€nde der Pflegeberufe ein Mitglied entsenden, wird dieses Mitglied auf die Zahl der Leistungserbringer angerechnet. ⁶Eine Organisation kann nicht gleichzeitig der LeistungstrĂ€gerseite und der Leistungserbringerseite zugerechnet werden. ⁷Jedes Mitglied erhĂ€lt eine Stimme; die Stimmen sind gleich zu gewichten. ⁞Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wirkt in den Sitzungen und an den Beschlussfassungen im QualitĂ€tsausschuss, auch in seiner erweiterten Form nach Absatz 3, beratend mit. âčDie auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedĂŒrftiger und behinderter Menschen wirken in den Sitzungen und an den Beschlussfassungen im QualitĂ€tsausschuss, auch in seiner erweiterten Form nach Absatz 3, nach Maßgabe von § 118 mit.

(3) Kommt im QualitĂ€tsausschuss eine Vereinbarung, ein Beschluss oder eine Entscheidung nach Absatz 1 Satz 2 und 3 ganz oder teilweise nicht durch einvernehmliche Einigung zustande, so wird der QualitĂ€tsausschuss auf Verlangen von mindestens einer Vertragspartei nach § 113, eines Mitglieds des QualitĂ€tsausschusses oder des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert (erweiterter QualitĂ€tsausschuss). ²Sofern die Organisationen, die Mitglieder in den QualitĂ€tsausschuss entsenden, nicht bis zum 31. MĂ€rz 2016 die Mitglieder nach Maßgabe von Absatz 2 Satz 1 benannt haben, wird der QualitĂ€tsausschuss durch die drei unparteiischen Mitglieder gebildet. ³Der unparteiische Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter fĂŒhren ihr Amt als Ehrenamt. ⁎Der unparteiische Vorsitzende wird vom Bundesministerium fĂŒr Gesundheit benannt; der Stellvertreter des unparteiischen Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter werden von den Vertragsparteien nach § 113 gemeinsam benannt. ⁔Mitglieder des QualitĂ€tsausschusses können nicht als Stellvertreter des unparteiischen Vorsitzenden oder der weiteren unparteiischen Mitglieder benannt werden. ⁶Kommt eine Einigung ĂŒber die Benennung der unparteiischen Mitglieder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium fĂŒr Gesundheit gesetzten Frist zustande, erfolgt die Benennung durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit. ⁷Der erweiterte QualitĂ€tsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder den Inhalt der Vereinbarungen oder der BeschlĂŒsse der Vertragsparteien nach § 113 fest. Die Festsetzungen des erweiterten QualitĂ€tsausschusses haben die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung, Beschlussfassung oder Entscheidung im Sinne der AbsĂ€tze 4 und 8, des § 8 Absatz 5 Satz 2, des § 37 Absatz 5, der §§ 113, 113a und 115 Absatz 1a, 1c und 3b.

(4) Die Vertragsparteien nach § 113 beauftragen zur Sicherstellung der Wissenschaftlichkeit bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben mit UnterstĂŒtzung der qualifizierten GeschĂ€ftsstelle nach Absatz 6 fachlich unabhĂ€ngige wissenschaftliche Einrichtungen oder SachverstĂ€ndige. ²Diese wissenschaftlichen Einrichtungen oder SachverstĂ€ndigen werden beauftragt, insbesondere

1.
bis zum 31. MĂ€rz 2017 die Instrumente fĂŒr die PrĂŒfung der QualitĂ€t der Leistungen, die von den stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen erbracht werden, und fĂŒr die QualitĂ€tsberichterstattung in der stationĂ€ren Pflege zu entwickeln, wobei
a)
insbesondere die 2011 vorgelegten Ergebnisse des vom Bundesministerium fĂŒr Gesundheit und vom Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend geförderten Projektes „Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der ErgebnisqualitĂ€t in der stationĂ€ren Altenhilfe“ und die Ergebnisse der dazu durchgefĂŒhrten Umsetzungsprojekte einzubeziehen sind und
b)
Aspekte der Prozess- und StrukturqualitĂ€t zu berĂŒcksichtigen sind;

2.
bis zum 31. MĂ€rz 2017 auf der Grundlage der Ergebnisse nach Nummer 1 unter Beachtung des Prinzips der Datensparsamkeit ein bundesweites Datenerhebungsinstrument, bundesweite Verfahren fĂŒr die Übermittlung und Auswertung der Daten einschließlich einer Bewertungssystematik sowie fĂŒr die von Externen durchzufĂŒhrende PrĂŒfung der Daten zu entwickeln;
3.
bis zum 30. Juni 2017 die Instrumente fĂŒr die PrĂŒfung der QualitĂ€t der von den ambulanten Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und fĂŒr die QualitĂ€tsberichterstattung in der ambulanten Pflege zu entwickeln, eine anschließende Pilotierung durchzufĂŒhren und einen Abschlussbericht bis zum 31. MĂ€rz 2018 vorzulegen;
4.
ergĂ€nzende Instrumente fĂŒr die Ermittlung und Bewertung von LebensqualitĂ€t zu entwickeln;
5.
die Umsetzung der nach den Nummern 1 bis 3 entwickelten Verfahren zur QualitĂ€tsmessung und QualitĂ€tsdarstellung wissenschaftlich zu evaluieren und den Vertragsparteien nach § 113 VorschlĂ€ge zur Anpassung der Verfahren an den neuesten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu unterbreiten sowie
6.
bis zum 31. MĂ€rz 2018 ein Konzept fĂŒr eine QualitĂ€tssicherung in neuen Wohnformen zu entwickeln und zu erproben, insbesondere Instrumente zur internen und externen QualitĂ€tssicherung sowie fĂŒr eine angemessene QualitĂ€tsberichterstattung zu entwickeln und ihre Eignung zu erproben.
³Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit sowie das Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend in Abstimmung mit dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit können den Vertragsparteien nach § 113 weitere Themen zur wissenschaftlichen Bearbeitung vorschlagen.

(5) Die Finanzierung der AuftrĂ€ge nach Absatz 4 erfolgt aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung nach § 8 Absatz 4. Bei der Bearbeitung der AuftrĂ€ge nach Absatz 4 Satz 2 ist zu gewĂ€hrleisten, dass die Arbeitsergebnisse umsetzbar sind. ²Der jeweilige Auftragnehmer hat darzulegen, zu welchen finanziellen Auswirkungen die Umsetzung der Arbeitsergebnisse fĂŒhren wird. ³Den Arbeitsergebnissen ist diesbezĂŒglich eine PraktikabilitĂ€ts- und Kostenanalyse beizufĂŒgen. ⁎Die Ergebnisse der Arbeiten nach Absatz 4 Satz 2 sind dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit zur Kenntnisnahme vor der Veröffentlichung vorzulegen.

(6) Die Vertragsparteien nach § 113 richten gemeinsam bis zum 31. MĂ€rz 2016 eine unabhĂ€ngige qualifizierte GeschĂ€ftsstelle des QualitĂ€tsausschusses fĂŒr die Dauer von fĂŒnf Jahren ein. ²Die GeschĂ€ftsstelle nimmt auch die Aufgaben einer wissenschaftlichen Beratungs- und Koordinierungsstelle wahr. ³Sie soll insbesondere den QualitĂ€tsausschuss und seine Mitglieder fachwissenschaftlich beraten, die Auftragsverfahren nach Absatz 4 koordinieren und die wissenschaftlichen Arbeitsergebnisse fĂŒr die Entscheidungen im QualitĂ€tsausschuss aufbereiten. NĂ€heres zur Zusammensetzung und Arbeitsweise der qualifizierten GeschĂ€ftsstelle regeln die Vertragsparteien nach § 113 in der GeschĂ€ftsordnung nach Absatz 7.

(7) Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren in einer GeschĂ€ftsordnung mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., mit den VerbĂ€nden der Pflegeberufe auf Bundesebene und mit den auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedĂŒrftiger und behinderter Menschen das NĂ€here zur Arbeitsweise des QualitĂ€tsausschusses, insbesondere

1.
zur Benennung der Mitglieder und der unparteiischen Mitglieder,
2.
zur Amtsdauer, AmtsfĂŒhrung und EntschĂ€digung fĂŒr den Zeitaufwand der unparteiischen Mitglieder,
3.
zum Vorsitz,
4.
zu den Beschlussverfahren,
5.
zur Errichtung einer qualifizierten GeschĂ€ftsstelle auch mit der Aufgabe als wissenschaftliche Beratungs- und Koordinierungsstelle nach Absatz 6,
6.
zur Sicherstellung der jeweiligen Auftragserteilung nach Absatz 4,
7.
zur Einbeziehung weiterer SachverstÀndiger oder Gutachter,
8.
zur Bildung von Arbeitsgruppen,
9.
zur GewĂ€hrleistung der Beteiligungs- und Mitberatungsrechte nach diesem Gesetz einschließlich der Erstattung von Reisekosten nach § 118 Absatz 1 Satz 6 sowie
10.
zur Verteilung der Kosten fĂŒr die EntschĂ€digung der unparteiischen Mitglieder und der einbezogenen weiteren SachverstĂ€ndigen und Gutachter sowie fĂŒr die Erstattung von Reisekosten nach § 118 Absatz 1 Satz 6; die Kosten können auch den Kosten der qualifizierten GeschĂ€ftsstelle nach Absatz 6 zugerechnet werden.
²Die GeschĂ€ftsordnung und die Änderung der GeschĂ€ftsordnung sind durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen. ³Kommt die GeschĂ€ftsordnung nicht bis zum 29. Februar 2016 zustande, wird ihr Inhalt durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend bestimmt.

(8) Die Vertragsparteien nach § 113 sind verpflichtet, dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit auf Verlangen unverzĂŒglich Auskunft ĂŒber den Stand der Bearbeitung der mit gesetzlichen Fristen versehenen Aufgaben nach Absatz 1 Satz 2 und ĂŒber den Stand der Auftragserteilung und Bearbeitung der nach Absatz 4 zu erteilenden AuftrĂ€ge sowie ĂŒber erforderliche besondere Maßnahmen zur Einhaltung der gesetzlichen Fristen zu geben. ²Die Vertragsparteien legen dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit bis zum 15. Januar 2017 einen konkreten Zeitplan fĂŒr die Bearbeitung der mit gesetzlichen Fristen versehenen Aufgaben nach Absatz 1 Satz 2 und der AuftrĂ€ge nach Absatz 4 vor, aus dem einzelne Umsetzungsschritte erkennbar sind. ³Der Zeitplan ist durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen. ⁎Die Vertragsparteien nach § 113 sind verpflichtet, das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit unverzĂŒglich zu informieren, wenn absehbar ist, dass ein Zeitziel des Zeitplans nicht eingehalten werden kann. ⁔In diesem Fall kann das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend einzelne Umsetzungsschritte im Wege der Ersatzvornahme selbst vornehmen.

(9) Die durch den QualitĂ€tsausschuss getroffenen Entscheidungen sind dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorzulegen, ausgenommen sind die zur Wahrnehmung der Aufgabe nach § 8 Absatz 5 Satz 2 getroffenen Entscheidungen. ²Es kann die Entscheidungen innerhalb von zwei Monaten beanstanden. ³Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit kann im Rahmen der PrĂŒfung vom QualitĂ€tsausschuss zusĂ€tzliche Informationen und ergĂ€nzende Stellungnahmen anfordern; bis zu deren Eingang ist der Lauf der Frist nach Satz 2 unterbrochen. ⁎Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. ⁔Die Nichtbeanstandung von Entscheidungen kann vom Bundesministerium fĂŒr Gesundheit mit Auflagen verbunden werden. ⁶Kommen Entscheidungen des QualitĂ€tsausschusses ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit den Inhalt der Vereinbarungen und der BeschlĂŒsse nach Absatz 1 Satz 2 festsetzen. ⁷Bei den Verfahren nach den SĂ€tzen 1 bis 6 setzt sich das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend ins Benehmen. ⁞BezĂŒglich der Vereinbarungen nach § 115 Absatz 3b setzt sich das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit bei den Verfahren nach den SĂ€tzen 1 bis 6 darĂŒber hinaus mit dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales ins Benehmen.

§ 113c Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen

(1) Die Vertragsparteien nach § 113 stellen im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit und dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend die Entwicklung und Erprobung eines wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen MaßstĂ€ben sicher. ²Die Entwicklung und Erprobung ist bis zum 30. Juni 2020 abzuschließen. ³Es ist ein strukturiertes, empirisch abgesichertes und valides Verfahren fĂŒr die Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen auf der Basis des durchschnittlichen Versorgungsaufwands fĂŒr direkte und indirekte pflegerische Maßnahmen sowie fĂŒr Hilfen bei der HaushaltsfĂŒhrung unter BerĂŒcksichtigung der fachlichen Ziele und Konzeption des ab dem 1. Januar 2017 geltenden PflegebedĂŒrftigkeitsbegriffs zu erstellen. ⁎Hierzu sind einheitliche MaßstĂ€be zu ermitteln, die insbesondere Qualifikationsanforderungen, quantitative Bedarfe und die fachliche Angemessenheit der Maßnahmen berĂŒcksichtigen. ⁔Die Vertragsparteien beauftragen zur Sicherstellung der Wissenschaftlichkeit des Verfahrens fachlich unabhĂ€ngige wissenschaftliche Einrichtungen oder SachverstĂ€ndige. ⁶Soweit bei der Entwicklung und Erprobung des Verfahrens eine modellhafte Vorgehensweise erforderlich ist, kann im Einzelfall von den Regelungen des Siebten Kapitels sowie von § 36 und zur Entwicklung besonders pauschalierter PflegesĂ€tze von § 84 Absatz 2 Satz 2 abgewichen werden. ⁷Bei den Aufgaben nach den SĂ€tzen 1 bis 6 sollen die Vertragsparteien von der unabhĂ€ngigen qualifizierten GeschĂ€ftsstelle nach § 113b Absatz 6 unterstĂŒtzt werden.

(2) Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene wirken beratend mit. ²Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedĂŒrftiger und behinderter Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. ³FĂŒr die Arbeitsweise der Vertragsparteien soll im Übrigen die GeschĂ€ftsordnung nach § 113b Absatz 7 entsprechende Anwendung finden.

(3) Das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit legt im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend unter Beteiligung der Vertragsparteien nach § 113 unverzĂŒglich in einem Zeitplan konkrete Zeitziele fĂŒr die Entwicklung, Erprobung und die Auftragsvergabe fest. ²Die Vertragsparteien nach § 113 sind verpflichtet, dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit auf Verlangen unverzĂŒglich Auskunft ĂŒber den Bearbeitungsstand der Entwicklung, Erprobung und der Auftragsvergabe sowie ĂŒber Problembereiche und mögliche Lösungen zu geben.

(4) Wird ein Zeitziel nach Absatz 3 nicht fristgerecht erreicht und ist deshalb die fristgerechte Entwicklung, Erprobung oder Auftragsvergabe gefĂ€hrdet, kann das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit im Einvernehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend einzelne Verfahrensschritte im Wege der Ersatzvornahme selbst durchfĂŒhren. ²Haben die Vertragsparteien nach § 113 sich bis zum 31. Dezember 2016 nicht ĂŒber die Beauftragung gemĂ€ĂŸ Absatz 1 Satz 2 geeinigt, bestimmen das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit und das Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend innerhalb von vier Monaten das Verfahren und die Inhalte der Beauftragung.

§ 114 QualitĂ€tsprĂŒfungen

(1) Zur DurchfĂŒhrung einer QualitĂ€tsprĂŒfung erteilen die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, dem PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden PrĂŒfauftrĂ€ge oder den von ihnen bestellten SachverstĂ€ndigen einen PrĂŒfauftrag. ²Der PrĂŒfauftrag enthĂ€lt Angaben zur PrĂŒfart, zum PrĂŒfgegenstand und zum PrĂŒfumfang. ³Die PrĂŒfung erfolgt als RegelprĂŒfung, AnlassprĂŒfung oder WiederholungsprĂŒfung. ⁎Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemĂ€ĂŸe DurchfĂŒhrung der PrĂŒfungen zu ermöglichen. ⁔VollstationĂ€re Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen unmittelbar nach einer RegelprĂŒfung darĂŒber zu informieren, wie die Ă€rztliche, fachĂ€rztliche und zahnĂ€rztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes hinweisen:

1.
auf den Abschluss und den Inhalt von KooperationsvertrĂ€gen oder die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,
2.
auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie
3.
ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz.
⁶Wesentliche Änderungen hinsichtlich der Ă€rztlichen, fachĂ€rztlichen und zahnĂ€rztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden.

(2) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem Jahre 2011 regelmĂ€ĂŸig im Abstand von höchstens einem Jahr eine PrĂŒfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte SachverstĂ€ndige (RegelprĂŒfung). ²Abweichend von Satz 1 ist im Zeitraum vom 1. November 2019 bis zum 31. Dezember 2020 in allen zugelassenen vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen nur mindestens einmal eine PrĂŒfung durchzufĂŒhren. ³Die Richtlinien nach § 114c zur VerlĂ€ngerung des PrĂŒfrhythmus bei guter QualitĂ€t sind zu beachten. ⁎Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen erteilen die PrĂŒfauftrĂ€ge fĂŒr zugelassene vollstationĂ€re Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 ĂŒbermittelten Ergebnisse. ⁔Zu prĂŒfen ist, ob die QualitĂ€tsanforderungen nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfĂŒllt sind. ⁶Die RegelprĂŒfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (ErgebnisqualitĂ€t). ⁷Sie kann auch auf den Ablauf, die DurchfĂŒhrung und die Evaluation der Leistungserbringung (ProzessqualitĂ€t) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (StrukturqualitĂ€t) erstreckt werden. ⁞Die RegelprĂŒfung bezieht sich auf die QualitĂ€t der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusĂ€tzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen (§ 88). âčAuch die nach § 37 des FĂŒnften Buches erbrachten Leistungen der hĂ€uslichen Krankenpflege sind in die RegelprĂŒfung einzubeziehen, unabhĂ€ngig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. ¹â°Die RegelprĂŒfung umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. ¹¹Zu prĂŒfen ist auch, ob die Versorgung der PflegebedĂŒrftigen den Empfehlungen der Kommission fĂŒr Krankenhaushygiene und InfektionsprĂ€vention nach § 23 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes entspricht.

(3) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zustĂ€ndigen Aufsichtsbehörden (§ 117) vor einer RegelprĂŒfung insbesondere zu erfragen, ob QualitĂ€tsanforderungen nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer PrĂŒfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zustĂ€ndigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgefĂŒhrten PrĂŒfverfahren berĂŒcksichtigt worden sind. ²Hierzu können auch Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zustĂ€ndigen Aufsichtsbehörden sowie den fĂŒr weitere PrĂŒfverfahren zustĂ€ndigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um DoppelprĂŒfungen zu vermeiden, haben die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen den PrĂŒfumfang der RegelprĂŒfung in angemessener Weise zu verringern, wenn

1.
die PrĂŒfungen nicht lĂ€nger als neun Monate zurĂŒckliegen,
2.
die PrĂŒfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer RegelprĂŒfung gleichwertig sind und
3.
die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren QualitĂ€t gemĂ€ĂŸ § 115 Absatz 1a gewĂ€hrleistet ist.
³Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der PrĂŒfpflicht abgesehen wird.

(4) Bei AnlassprĂŒfungen geht der PrĂŒfauftrag in der Regel ĂŒber den jeweiligen PrĂŒfanlass hinaus; er umfasst eine vollstĂ€ndige PrĂŒfung mit dem Schwerpunkt der ErgebnisqualitĂ€t. ²Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- oder WiederholungsprĂŒfung sachlich begrĂŒndete Hinweise auf eine nicht fachgerechte Pflege bei PflegebedĂŒrftigen, auf die sich die PrĂŒfung nicht erstreckt, sind die betroffenen PflegebedĂŒrftigen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die PrĂŒfung einzubeziehen. ³Die PrĂŒfung ist insgesamt als AnlassprĂŒfung durchzufĂŒhren. ⁎Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgefĂŒhrten Regel- oder AnlassprĂŒfung kann von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen eine WiederholungsprĂŒfung veranlasst werden, um zu ĂŒberprĂŒfen, ob die festgestellten QualitĂ€tsmĂ€ngel durch die nach § 115 Abs. 2 angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.

§ 114a DurchfĂŒhrung der QualitĂ€tsprĂŒfungen

(1) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen bestellten SachverstĂ€ndigen sind im Rahmen ihres PrĂŒfauftrags nach § 114 jeweils berechtigt und verpflichtet, an Ort und Stelle zu ĂŒberprĂŒfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Leistungs- und QualitĂ€tsanforderungen nach diesem Buch erfĂŒllen. ²Die PrĂŒfungen sind grundsĂ€tzlich am Tag zuvor anzukĂŒndigen; AnlassprĂŒfungen sollen unangemeldet erfolgen. ³Die PrĂŒfungen in zugelassenen vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen sollen unangekĂŒndigt erfolgen, wenn die Einrichtung ihrer Verpflichtung nach § 114b Absatz 1 gar nicht nachkommt, die DatenĂŒbermittlung unvollstĂ€ndig war oder von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b mangelnde PlausibilitĂ€t der ĂŒbermittelten Daten festgestellt wurde. ⁎Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen bestellten SachverstĂ€ndigen beraten im Rahmen der QualitĂ€tsprĂŒfungen die Pflegeeinrichtungen in Fragen der QualitĂ€tssicherung. ⁔§ 112 Abs. 3 gilt entsprechend.

(2) Sowohl bei teil- als auch bei vollstationĂ€rer Pflege sind der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen bestellten SachverstĂ€ndigen jeweils berechtigt, zum Zwecke der QualitĂ€tssicherung die fĂŒr das Pflegeheim benutzten GrundstĂŒcke und RĂ€ume jederzeit zu betreten, dort PrĂŒfungen und Besichtigungen vorzunehmen, sich mit den PflegebedĂŒrftigen, ihren Angehörigen, vertretungsberechtigten Personen und Betreuern in Verbindung zu setzen sowie die BeschĂ€ftigten und die Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner zu befragen. ²PrĂŒfungen und Besichtigungen zur Nachtzeit sind nur zulĂ€ssig, wenn und soweit das Ziel der QualitĂ€tssicherung zu anderen Tageszeiten nicht erreicht werden kann. ³Soweit RĂ€ume einem Wohnrecht der Heimbewohner unterliegen, dĂŒrfen sie ohne deren Einwilligung nur betreten werden, soweit dies zur VerhĂŒtung dringender Gefahren fĂŒr die öffentliche Sicherheit und Ordnung erforderlich ist; das Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung (Artikel 13 Abs. 1 des Grundgesetzes) wird insoweit eingeschrĂ€nkt. ⁎Bei der ambulanten Pflege sind der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen bestellten SachverstĂ€ndigen berechtigt, die QualitĂ€t der Leistungen des Pflegedienstes mit Einwilligung der von dem Pflegedienst versorgten Person auch in deren Wohnung zu ĂŒberprĂŒfen. ⁔Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sollen die nach heimrechtlichen Vorschriften zustĂ€ndige Aufsichtsbehörde an PrĂŒfungen beteiligen, soweit dadurch die PrĂŒfung nicht verzögert wird.

(3) Die PrĂŒfungen beinhalten auch Inaugenscheinnahmen des gesundheitlichen und pflegerischen Zustands von durch die Pflegeeinrichtung versorgten Personen. ²Zum gesundheitlichen und pflegerischen Zustand der durch Inaugenscheinnahme in die PrĂŒfung einbezogenen Personen können sowohl diese Personen selbst als auch BeschĂ€ftigte der Pflegeeinrichtungen, Betreuer und Angehörige sowie Mitglieder der heimrechtlichen Interessenvertretungen der Bewohnerinnen und Bewohner befragt werden. ³Bei der Beurteilung der PflegequalitĂ€t sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme von Personen nach Satz 1 und Befragungen der BeschĂ€ftigten der Pflegeeinrichtungen sowie der durch Inaugenscheinnahme in die PrĂŒfung einbezogenen Personen, ihrer Angehörigen und der vertretungsberechtigten Personen angemessen zu berĂŒcksichtigen. ⁎Die Teilnahme an Inaugenscheinnahmen und Befragungen ist freiwillig. ⁔Durch die Ablehnung dĂŒrfen keine Nachteile entstehen. ⁶Einsichtnahmen in Pflegedokumentationen, Inaugenscheinnahmen von Personen nach Satz 1 und Befragungen von Personen nach Satz 2 sowie die damit jeweils zusammenhĂ€ngende Verarbeitung personenbezogener Daten von durch Inaugenscheinnahme in die PrĂŒfung einbezogenen Personen zum Zwecke der Erstellung eines PrĂŒfberichts bedĂŒrfen der Einwilligung der betroffenen Personen.

(3a) Die Pflegeeinrichtungen haben im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht nach § 114 Absatz 1 Satz 4 insbesondere die Namen und Kontaktdaten der von ihnen versorgten Personen an die jeweiligen PrĂŒfer weiterzuleiten. ²Die PrĂŒfer sind jeweils verpflichtet, die durch Inaugenscheinnahme nach Absatz 3 Satz 1 in die QualitĂ€tsprĂŒfung einzubeziehenden Personen vor der DurchfĂŒhrung der QualitĂ€tsprĂŒfung in verstĂ€ndlicher Weise ĂŒber die fĂŒr die Einwilligung in die PrĂŒfhandlungen nach Absatz 3 Satz 6 wesentlichen UmstĂ€nde aufzuklĂ€ren. ³ErgĂ€nzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die die durch Inaugenscheinnahme in die PrĂŒfung einzubeziehende Person in Textform erhĂ€lt. ⁎Die AufklĂ€rung muss so rechtzeitig erfolgen, dass die durch Inaugenscheinnahme in die PrĂŒfung einzubeziehende Person ihre Entscheidung ĂŒber die Einwilligung wohlĂŒberlegt treffen kann. ⁔Die Einwilligung nach Absatz 2 oder Absatz 3 kann erst nach Bekanntgabe der Einbeziehung der in Augenschein zu nehmenden Person in die QualitĂ€tsprĂŒfung erklĂ€rt werden und muss in einer Urkunde oder auf andere zur dauerhaften Wiedergabe in Schriftzeichen geeignete Weise gegenĂŒber den PrĂŒfern abgegeben werden, die Person des ErklĂ€renden benennen und den Abschluss der ErklĂ€rung durch Nachbildung der Namensunterschrift oder anders erkennbar machen (Textform). ⁶Ist die durch Inaugenscheinnahme in die PrĂŒfung einzubeziehende Person einwilligungsunfĂ€hig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, wobei dieser nach Maßgabe der SĂ€tze 2 bis 4 aufzuklĂ€ren ist. ⁷Ist ein Berechtigter nicht am Ort einer unangemeldeten PrĂŒfung anwesend und ist eine rechtzeitige Einholung der Einwilligung in Textform nicht möglich, so genĂŒgt nach einer den Maßgaben der SĂ€tze 2 bis 4 entsprechenden AufklĂ€rung durch die PrĂŒfer ausnahmsweise eine mĂŒndliche Einwilligung, wenn andernfalls die DurchfĂŒhrung der PrĂŒfung erschwert wĂŒrde. ⁞Die mĂŒndliche Einwilligung oder Nichteinwilligung des Berechtigten sowie die GrĂŒnde fĂŒr ein ausnahmsweises Abweichen von der erforderlichen Textform sind schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren.

(4) Auf Verlangen sind Vertreter der betroffenen Pflegekassen oder ihrer VerbĂ€nde, des zustĂ€ndigen SozialhilfetrĂ€gers sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. an den PrĂŒfungen nach den AbsĂ€tzen 1 bis 3 zu beteiligen. ²Der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass eine Vereinigung, deren Mitglied er ist (TrĂ€gervereinigung), an der PrĂŒfung nach den AbsĂ€tzen 1 bis 3 beteiligt wird. ³Ausgenommen ist eine Beteiligung nach Satz 1 oder nach Satz 2, soweit dadurch die DurchfĂŒhrung einer PrĂŒfung voraussichtlich verzögert wird. ⁎UnabhĂ€ngig von ihren eigenen PrĂŒfungsbefugnissen nach den AbsĂ€tzen 1 bis 3 sind der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen bestellten SachverstĂ€ndigen jeweils befugt, sich an ÜberprĂŒfungen von zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu beteiligen, soweit sie von der nach heimrechtlichen Vorschriften zustĂ€ndigen Aufsichtsbehörde nach Maßgabe heimrechtlicher Vorschriften durchgefĂŒhrt werden. ⁔Sie haben in diesem Fall ihre Mitwirkung an der ÜberprĂŒfung der Pflegeeinrichtung auf den Bereich der QualitĂ€tssicherung nach diesem Buch zu beschrĂ€nken.

(5) Unterschreitet der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die in § 114 Absatz 1 Satz 1 genannte, auf das Bundesgebiet bezogene PrĂŒfquote, beteiligen sich die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, anteilig bis zu einem Betrag von 10 Prozent an den Kosten der QualitĂ€tsprĂŒfungen der ambulanten und stationĂ€ren Pflegeeinrichtungen. ²Das Bundesversicherungsamt stellt jeweils am Ende eines Jahres die Einhaltung der PrĂŒfquote oder die Höhe der Unter- oder Überschreitung sowie die Höhe der durchschnittlichen Kosten von PrĂŒfungen im Wege einer SchĂ€tzung nach Anhörung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen fest und teilt diesen jĂ€hrlich die Anzahl der durchgefĂŒhrten PrĂŒfungen und bei Unterschreitung der PrĂŒfquote den Finanzierungsanteil der privaten Versicherungsunternehmen mit; der Finanzierungsanteil ergibt sich aus der Multiplikation der Durchschnittskosten mit der Differenz zwischen der Anzahl der vom PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. durchgefĂŒhrten PrĂŒfungen und der in § 114 Absatz 1 Satz 1 genannten PrĂŒfquote. ³Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfĂ€llt, ist vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V. jĂ€hrlich unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 65) zu ĂŒberweisen. ⁎Der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. muss der Zahlungsaufforderung durch das Bundesversicherungsamt keine Folge leisten, wenn er innerhalb von vier Wochen nach der Zahlungsaufforderung nachweist, dass die Unterschreitung der PrĂŒfquote nicht von ihm oder seinem PrĂŒfdienst zu vertreten ist.

(5a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen vereinbart bis zum 31. Oktober 2011 mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. das NĂ€here ĂŒber die Zusammenarbeit bei der DurchfĂŒhrung von QualitĂ€tsprĂŒfungen durch den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., insbesondere ĂŒber Maßgaben zur PrĂŒfquote, Auswahlverfahren der zu prĂŒfenden Pflegeeinrichtungen und Maßnahmen der QualitĂ€tssicherung, sowie zur einheitlichen Veröffentlichung von Ergebnissen der QualitĂ€tsprĂŒfungen durch den Verband der privaten Krankenversicherung e. V.

(6) Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. berichten dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zum 30. Juni 2011, danach in AbstĂ€nden von drei Jahren, ĂŒber ihre Erfahrungen mit der Anwendung der Beratungs- und PrĂŒfvorschriften nach diesem Buch, ĂŒber die Ergebnisse ihrer QualitĂ€tsprĂŒfungen sowie ĂŒber ihre Erkenntnisse zum Stand und zur Entwicklung der PflegequalitĂ€t und der QualitĂ€tssicherung. ²Sie stellen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Vergleichbarkeit der gewonnenen Daten sicher. ³Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen fĂŒhrt die Berichte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung, des PrĂŒfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und seine eigenen Erkenntnisse und Erfahrungen zur Entwicklung der PflegequalitĂ€t und der QualitĂ€tssicherung zu einem Bericht zusammen und legt diesen innerhalb eines halben Jahres dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen, dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit, dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend sowie dem Bundesministerium fĂŒr Arbeit und Soziales und den zustĂ€ndigen LĂ€nderministerien vor.

(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des PrĂŒfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur verfahrensrechtlichen Konkretisierung Richtlinien ĂŒber die DurchfĂŒhrung der PrĂŒfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren QualitĂ€t nach § 114 sowohl fĂŒr den ambulanten als auch fĂŒr den stationĂ€ren Bereich. ²In den Richtlinien sind die MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze zur Sicherung und Weiterentwicklung der PflegequalitĂ€t nach § 113 zu berĂŒcksichtigen. ³Die Richtlinien fĂŒr den stationĂ€ren Bereich sind bis zum 31. Oktober 2017, die Richtlinien fĂŒr den ambulanten Bereich bis zum 31. Oktober 2018 zu beschließen. ⁎Sie treten jeweils gleichzeitig mit der entsprechenden QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarung nach § 115 Absatz 1a in Kraft. ⁔Die maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. ⁶Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene zu beteiligen. ⁷Ihnen ist unter Übermittlung der hierfĂŒr erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. ⁞Die Richtlinien sind in regelmĂ€ĂŸigen AbstĂ€nden an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. âčSie sind durch das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium fĂŒr Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen. ¹â°Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. ¹¹Die Richtlinien ĂŒber die DurchfĂŒhrung der QualitĂ€tsprĂŒfung sind fĂŒr den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.

§ 114b Erhebung und Übermittlung von indikatorenbezogenen Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von ErgebnisqualitĂ€t in vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen

(1) Die zugelassenen vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, ab dem 1. Oktober 2019 bis zum 30. Juni 2020 einmal und ab dem 1. Juli 2020 halbjĂ€hrlich zu einem bestimmten Stichtag indikatorenbezogene Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von ErgebnisqualitĂ€t im vollstationĂ€ren Bereich zu erheben und an die Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b zu ĂŒbermitteln. ²Die indikatorenbezogenen Daten sind auf der Grundlage einer strukturierten Datenerhebung im Rahmen des internen QualitĂ€tsmanagements zu erfassen. ³Wenn die Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b bis zum 15. September 2019 nicht eingerichtet ist, haben die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen die ErfĂŒllung der Aufgaben nach § 113 Absatz 1b sicherzustellen.

(2) Die von den Einrichtungen gemĂ€ĂŸ Absatz 1 Satz 1 ĂŒbermittelten indikatorenbezogenen Daten werden entsprechend den QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen nach § 115 Absatz 1a mit Ausnahme der zwischen dem 1. Oktober 2019 und dem 30. Juni 2020 erstmals erhobenen und ĂŒbermittelten Daten veröffentlicht.

(3) Aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung wird im Jahr 2019 ein einmaliger Förderbetrag in Höhe von 1 000 Euro fĂŒr jede zugelassene vollstationĂ€re Pflegeeinrichtung bereitgestellt, um die fĂŒr die Erhebung von indikatorenbezogenen Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von ErgebnisqualitĂ€t notwendigen Schulungen in den Einrichtungen zu unterstĂŒtzen. ²Die ModalitĂ€ten der Auszahlung der Fördermittel durch eine Pflegekasse werden von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen festgelegt. ³Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, beteiligen sich mit einem Anteil von 7 Prozent an den Kosten. ⁎Der jeweilige Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfĂ€llt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung nach § 65 geleistet werden. ⁔Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und das Bundesversicherungsamt regeln das NĂ€here ĂŒber das Verfahren zur Bereitstellung der notwendigen Finanzmittel aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung sowie zur Feststellung und Erhebung der BetrĂ€ge der privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfĂŒhren, durch Vereinbarung.

§ 114c Richtlinien zur VerlĂ€ngerung des PrĂŒfrhythmus in vollstationĂ€ren Einrichtungen bei guter QualitĂ€t und zur Veranlassung unangemeldeter PrĂŒfungen; Berichtspflicht

(1) Abweichend von § 114 Absatz 2 kann eine PrĂŒfung in einer zugelassenen vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtung ab dem 1. Januar 2021 regelmĂ€ĂŸig im Abstand von höchstens zwei Jahren stattfinden, wenn durch die jeweilige Einrichtung ein hohes QualitĂ€tsniveau sichergestellt ist. ²Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des PrĂŒfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. bis zum 30. September 2019 in Richtlinien Kriterien zur Feststellung eines hohen QualitĂ€tsniveaus sowie Kriterien fĂŒr die Veranlassung unangemeldeter PrĂŒfungen nach § 114a Absatz 1 Satz 3 fest. ³Bei der Erstellung der Richtlinien sind die Empfehlungen heranzuziehen, die in dem Abschlussbericht des wissenschaftlichen Verfahrens zur Entwicklung der Instrumente und Verfahren fĂŒr QualitĂ€tsprĂŒfungen nach den §§ 114 bis 114b und die QualitĂ€tsdarstellung nach § 115 Absatz 1a in der stationĂ€ren Pflege „Darstellung der Konzeption fĂŒr das neue PrĂŒfverfahren und die QualitĂ€tsdarstellung“ in der vom QualitĂ€tsausschuss Pflege am 17. September 2018 abgenommenen Fassung zum indikatorengestĂŒtzten Verfahren dargelegt wurden. ⁎Die Feststellung, ob ein hohes QualitĂ€tsniveau durch eine Einrichtung sichergestellt ist, soll von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen auf der Grundlage der durch die Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 ĂŒbermittelten Daten und der Ergebnisse der nach § 114 durchgefĂŒhrten QualitĂ€tsprĂŒfungen erfolgen. ⁔Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedĂŒrftiger und behinderter Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 an der Erstellung und Änderung der Richtlinien mit. ⁶Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene zu beteiligen. ⁷Ihnen ist unter Übermittlung der hierfĂŒr erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. ⁞Die Kriterien nach Satz 2 sind auf der Basis der empirischen Erkenntnisse der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b zur Messung und Bewertung der QualitĂ€t der Pflege in den Einrichtungen sowie des allgemein anerkannten Standes der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse regelmĂ€ĂŸig, erstmals nach zwei Jahren, zu ĂŒberprĂŒfen.

(2) Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium fĂŒr Gesundheit sie genehmigt. ²Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. ³Beanstandungen des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

(3) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium fĂŒr Gesundheit zum 30. September 2020, zum 31. MĂ€rz 2021 und danach jĂ€hrlich ĂŒber die Erfahrungen der Pflegekassen mit

1.
der Erhebung und Übermittlung von indikatorenbezogenen Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von ErgebnisqualitĂ€t in vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen nach § 114b Absatz 1 und
2.
QualitĂ€tsprĂŒfungen, die ab dem 1. November 2019 nach § 114 in vollstationĂ€ren Pflegeeinrichtungen durchgefĂŒhrt werden.
²FĂŒr die Berichterstattung zum 31. MĂ€rz 2021 beauftragt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen eine unabhĂ€ngige wissenschaftliche Einrichtung oder einen unabhĂ€ngigen SachverstĂ€ndigen mit der Evaluation der in den QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen festgelegten Bewertungssystematik fĂŒr die Ergebnisse der QualitĂ€tsprĂŒfungen.

§ 115 Ergebnisse von QualitĂ€tsprĂŒfungen, QualitĂ€tsdarstellung, VergĂŒtungskĂŒrzung

(1) Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung, der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen fĂŒr QualitĂ€tsprĂŒfungen bestellten SachverstĂ€ndigen haben das Ergebnis einer jeden QualitĂ€tsprĂŒfung sowie die dabei gewonnenen Daten und Informationen den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen und den zustĂ€ndigen TrĂ€gern der Sozialhilfe sowie den nach heimrechtlichen Vorschriften zustĂ€ndigen Aufsichtsbehörden im Rahmen ihrer ZustĂ€ndigkeit und bei hĂ€uslicher Pflege den zustĂ€ndigen Pflegekassen zum Zwecke der ErfĂŒllung ihrer gesetzlichen Aufgaben sowie der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. ²Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen sind befugt und auf Anforderung verpflichtet, die ihnen nach Satz 1 bekannt gewordenen Daten und Informationen mit Zustimmung des TrĂ€gers der Pflegeeinrichtung auch seiner TrĂ€gervereinigung zu ĂŒbermitteln, soweit deren Kenntnis fĂŒr die Anhörung oder eine Stellungnahme der Pflegeeinrichtung zu einem Bescheid nach Absatz 2 erforderlich ist. ³GegenĂŒber Dritten sind die PrĂŒfer und die EmpfĂ€nger der Daten zur Verschwiegenheit verpflichtet; dies gilt nicht fĂŒr die zur Veröffentlichung der Ergebnisse von QualitĂ€tsprĂŒfungen nach Absatz 1a erforderlichen Daten und Informationen.

(1a) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen stellen sicher, dass die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren QualitĂ€t fĂŒr die PflegebedĂŒrftigen und ihre Angehörigen verstĂ€ndlich, ĂŒbersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei veröffentlicht werden. ²Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren insbesondere auf der Grundlage der MaßstĂ€be und GrundsĂ€tze nach § 113 und der Richtlinien zur DurchfĂŒhrung der PrĂŒfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren QualitĂ€t nach § 114a Absatz 7, welche Ergebnisse bei der Darstellung der QualitĂ€t fĂŒr den ambulanten und den stationĂ€ren Bereich zugrunde zu legen sind und inwieweit die Ergebnisse durch weitere Informationen ergĂ€nzt werden. ³In den Vereinbarungen sind die Ergebnisse der nach § 113b Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 bis 4 vergebenen AuftrĂ€ge zu berĂŒcksichtigen. ⁎Die Vereinbarungen umfassen auch die Form der Darstellung einschließlich einer Bewertungssystematik (QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen). ⁔Bei AnlassprĂŒfungen nach § 114 Absatz 5 bilden die PrĂŒfergebnisse aller in die PrĂŒfung einbezogenen PflegebedĂŒrftigen die Grundlage fĂŒr die Bewertung und Darstellung der QualitĂ€t. ⁶Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. ⁷Ergebnisse von WiederholungsprĂŒfungen sind zeitnah zu berĂŒcksichtigen. ⁞Bei der Darstellung der QualitĂ€t ist die Art der PrĂŒfung als Anlass-, Regel- oder WiederholungsprĂŒfung kenntlich zu machen. âčDas Datum der letzten PrĂŒfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder durch den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., eine Einordnung des PrĂŒfergebnisses nach einer Bewertungssystematik sowie eine Zusammenfassung der PrĂŒfergebnisse sind an gut sichtbarer Stelle in jeder Pflegeeinrichtung auszuhĂ€ngen. ¹â°Die QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen fĂŒr den stationĂ€ren Bereich sind bis zum 31. Dezember 2017 und fĂŒr den ambulanten Bereich bis zum 31. Dezember 2018 jeweils unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und der VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene zu schließen. ¹¹Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. ¹²Die QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen sind an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. ¹³Bestehende Vereinbarungen gelten bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung fort; dies gilt entsprechend auch fĂŒr die bestehenden Vereinbarungen ĂŒber die Kriterien der Veröffentlichung einschließlich der Bewertungssystematik (Pflege-Transparenzvereinbarungen).

(1b) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen stellen sicher, dass ab dem 1. Januar 2014 die Informationen gemĂ€ĂŸ § 114 Absatz 1 ĂŒber die Regelungen zur Ă€rztlichen, fachĂ€rztlichen und zahnĂ€rztlichen Versorgung sowie zur Arzneimittelversorgung und ab dem 1. Juli 2016 die Informationen gemĂ€ĂŸ § 114 Absatz 1 zur Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz in vollstationĂ€ren Einrichtungen fĂŒr die PflegebedĂŒrftigen und ihre Angehörigen verstĂ€ndlich, ĂŒbersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei zur VerfĂŒgung gestellt werden. ²Die Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, die Informationen nach Satz 1 an gut sichtbarer Stelle in der Pflegeeinrichtung auszuhĂ€ngen. ³Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen ĂŒbermitteln die Informationen nach Satz 1 an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zum Zweck der einheitlichen Veröffentlichung.

(1c) Die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen haben Dritten fĂŒr eine zweckgerechte, nicht gewerbliche Nutzung die Daten, die nach den QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen nach Absatz 1a der Darstellung der QualitĂ€t zu Grunde liegen, sowie rĂŒckwirkend zum 1. Januar 2017 ab dem 1. April 2017 die Daten, die nach den nach § 115a ĂŒbergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen der Darstellung der QualitĂ€t bis zum Inkrafttreten der QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen zu Grunde liegen, auf Antrag in maschinen- und menschenlesbarer sowie plattformunabhĂ€ngiger Form zur Verarbeitung und Veröffentlichung zur VerfĂŒgung zu stellen. ²Das NĂ€here zu der Übermittlung der Daten an Dritte, insbesondere zum Datenformat, zum Datennutzungsvertrag, zu den Nutzungsrechten und den Pflichten des Nutzers bei der Verwendung der Daten, bestimmen die Vertragsparteien nach § 113 bis zum 31. MĂ€rz 2017 in Nutzungsbedingungen, die dem Datennutzungsvertrag unabdingbar zu Grunde zu legen sind. ³Mit den Nutzungsbedingungen ist eine nicht missbrĂ€uchliche, nicht wettbewerbsverzerrende und manipulationsfreie Verwendung der Daten sicherzustellen. ⁎Der Dritte hat zu gewĂ€hrleisten, dass die Herkunft der Daten fĂŒr die Endverbraucherin oder den Endverbraucher transparent bleibt. ⁔Dies gilt insbesondere, wenn eine Verwendung der Daten in Zusammenhang mit anderen Daten erfolgt. ⁶FĂŒr die Informationen nach Absatz 1b gelten die SĂ€tze 1 bis 4 entsprechend. ⁷Die Übermittlung der Daten erfolgt gegen Ersatz der entstehenden Verwaltungskosten, es sei denn, es handelt sich bei den Dritten um öffentlich-rechtliche Stellen. ⁞Die entsprechenden Aufwendungen sind von den LandesverbĂ€nden der Pflegekassen nachzuweisen.

(2) Soweit bei einer PrĂŒfung nach diesem Buch QualitĂ€tsmĂ€ngel festgestellt werden, entscheiden die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen nach Anhörung des TrĂ€gers der Pflegeeinrichtung und der beteiligten TrĂ€gervereinigung unter Beteiligung des zustĂ€ndigen TrĂ€gers der Sozialhilfe, welche Maßnahmen zu treffen sind, erteilen dem TrĂ€ger der Einrichtung hierĂŒber einen Bescheid und setzen ihm darin zugleich eine angemessene Frist zur Beseitigung der festgestellten MĂ€ngel. ²Werden nach Satz 1 festgestellte MĂ€ngel nicht fristgerecht beseitigt, können die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen gemeinsam den Versorgungsvertrag gemĂ€ĂŸ § 74 Abs. 1, in schwerwiegenden FĂ€llen nach § 74 Abs. 2, kĂŒndigen. ³Â§ 73 Abs. 2 gilt entsprechend.

(3) HĂ€lt die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer qualitĂ€tsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag (§ 72) ganz oder teilweise nicht ein, sind die nach dem Achten Kapitel vereinbarten PflegevergĂŒtungen fĂŒr die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kĂŒrzen. ²Ăœber die Höhe des KĂŒrzungsbetrags ist zwischen den Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 Einvernehmen anzustreben. ³Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 76 in der Besetzung des Vorsitzenden und der beiden weiteren unparteiischen Mitglieder. ⁎Gegen die Entscheidung nach Satz 3 ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben; ein Vorverfahren findet nicht statt, die Klage hat aufschiebende Wirkung. ⁔Der vereinbarte oder festgesetzte KĂŒrzungsbetrag ist von der Pflegeeinrichtung bis zur Höhe ihres Eigenanteils an die betroffenen PflegebedĂŒrftigen und im Weiteren an die Pflegekassen zurĂŒckzuzahlen; soweit die PflegevergĂŒtung als nachrangige Sachleistung von einem anderen LeistungstrĂ€ger ĂŒbernommen wurde, ist der KĂŒrzungsbetrag an diesen zurĂŒckzuzahlen. ⁶Der KĂŒrzungsbetrag kann nicht ĂŒber die VergĂŒtungen oder Entgelte nach dem Achten Kapitel refinanziert werden. ⁷SchadensersatzansprĂŒche der betroffenen PflegebedĂŒrftigen nach anderen Vorschriften bleiben unberĂŒhrt; § 66 des FĂŒnften Buches gilt entsprechend.

(3a) Eine Verletzung der Verpflichtungen zu einer qualitĂ€tsgerechten Leistungserbringung im Sinne des Absatzes 3 Satz 1 wird unwiderlegbar vermutet

1.
bei einem planmĂ€ĂŸigen und zielgerichteten Verstoß des TrĂ€gers der Einrichtung gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung oder
2.
bei nicht nur vorĂŒbergehenden Unterschreitungen der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung.
²Entsprechendes gilt bei Nichtbezahlung der nach § 84 Absatz 2 Satz 5 beziehungsweise nach § 89 Absatz 1 Satz 4 zu Grunde gelegten GehĂ€lter. ³Abweichend von Absatz 3 Satz 2 und 3 ist das Einvernehmen ĂŒber den KĂŒrzungsbetrag unverzĂŒglich herbeizufĂŒhren und die Schiedsstelle hat in der Regel binnen drei Monaten zu entscheiden. ⁎Bei VerstĂ¶ĂŸen im Sinne von Satz 1 Nummer 1 können die LandesverbĂ€nde der Pflegekassen gemeinsam den Versorgungsvertrag gemĂ€ĂŸ § 74 Absatz 1, in schwerwiegenden FĂ€llen nach § 74 Absatz 2, kĂŒndigen; § 73 Absatz 2 gilt entsprechend.

(3b) Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren durch den QualitĂ€tsausschuss gemĂ€ĂŸ § 113b bis zum 1. Januar 2018 das Verfahren zur KĂŒrzung der PflegevergĂŒtung nach den AbsĂ€tzen 3 und 3a. Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats. ²Sie sind fĂŒr alle Pflegekassen und deren VerbĂ€nde sowie fĂŒr die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

(4) Bei Feststellung schwerwiegender, kurzfristig nicht behebbarer MĂ€ngel in der stationĂ€ren Pflege sind die Pflegekassen verpflichtet, den betroffenen Heimbewohnern auf deren Antrag eine andere geeignete Pflegeeinrichtung zu vermitteln, welche die Pflege, Versorgung und Betreuung nahtlos ĂŒbernimmt. ²Bei SozialhilfeempfĂ€ngern ist der zustĂ€ndige TrĂ€ger der Sozialhilfe zu beteiligen.

(5) Stellen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder der PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. schwerwiegende MĂ€ngel in der ambulanten Pflege fest, kann die zustĂ€ndige Pflegekasse dem Pflegedienst auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder des PrĂŒfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die weitere Versorgung des PflegebedĂŒrftigen vorlĂ€ufig untersagen; § 73 Absatz 2 gilt entsprechend. ²Die Pflegekasse hat dem PflegebedĂŒrftigen in diesem Fall einen anderen geeigneten Pflegedienst zu vermitteln, der die Pflege nahtlos ĂŒbernimmt; dabei ist so weit wie möglich das Wahlrecht des PflegebedĂŒrftigen nach § 2 Abs. 2 zu beachten. ³Absatz 4 Satz 2 gilt entsprechend.

(6) In den FĂ€llen der AbsĂ€tze 4 und 5 haftet der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtung gegenĂŒber den betroffenen PflegebedĂŒrftigen und deren KostentrĂ€gern fĂŒr die Kosten der Vermittlung einer anderen ambulanten oder stationĂ€ren Pflegeeinrichtung, soweit er die MĂ€ngel in entsprechender Anwendung des § 276 des BĂŒrgerlichen Gesetzbuches zu vertreten hat. ²Absatz 3 Satz 7 bleibt unberĂŒhrt.

§ 115a Übergangsregelung fĂŒr Pflege-Transparenzvereinbarungen und QualitĂ€tsprĂŒfungs-Richtlinien

(1) Die Vertragsparteien nach § 113 passen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und der VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene die Pflege-Transparenzvereinbarungen an dieses Gesetz in der am 1. Januar 2017 geltenden Fassung an (ĂŒbergeleitete Pflege-Transparenzvereinbarungen). ²Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. ³Kommt bis zum 30. April 2016 keine einvernehmliche Einigung zustande, entscheidet der erweiterte QualitĂ€tsausschuss nach § 113b Absatz 3 bis zum 30. Juni 2016. Die ĂŒbergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen gelten ab 1. Januar 2017 bis zum Inkrafttreten der in § 115 Absatz 1a vorgesehenen QualitĂ€tsdarstellungsvereinbarungen.

(2) Schiedsstellenverfahren zu den Pflege-Transparenzvereinbarungen, die am 1. Januar 2016 anhĂ€ngig sind, werden nach Maßgabe des § 113b Absatz 2, 3 und 8 durch den QualitĂ€tsausschuss entschieden; die Verfahren sind bis zum 30. Juni 2016 abzuschließen.

(3) Die Richtlinien ĂŒber die PrĂŒfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren QualitĂ€t nach § 114 (QualitĂ€tsprĂŒfungs-Richtlinien) in der am 31. Dezember 2015 geltenden Fassung gelten nach Maßgabe der AbsĂ€tze 4 und 5 bis zum Inkrafttreten der Richtlinien ĂŒber die DurchfĂŒhrung der PrĂŒfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren QualitĂ€t nach § 114a Absatz 7 fort und sind fĂŒr den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und den PrĂŒfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.

(4) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen passt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des PrĂŒfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die QualitĂ€tsprĂŒfungs-Richtlinien unverzĂŒglich an dieses Gesetz in der am 1. Januar 2016 geltenden Fassung an. ²Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. ³Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene zu beteiligen. ⁎Ihnen ist unter Übermittlung der hierfĂŒr erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. ⁔Die angepassten QualitĂ€tsprĂŒfungs-Richtlinien bedĂŒrfen der Genehmigung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit.

(5) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen passt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des PrĂŒfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die nach Absatz 4 angepassten QualitĂ€tsprĂŒfungs-Richtlinien bis zum 30. September 2016 an die nach Absatz 1 ĂŒbergeleiteten und gegebenenfalls nach Absatz 2 geĂ€nderten Pflege-Transparenzvereinbarungen an. ²Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen fĂŒr die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedĂŒrftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. ³Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der TrĂ€ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die VerbĂ€nde der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der ĂŒberörtlichen TrĂ€ger der Sozialhilfe und die kommunalen SpitzenverbĂ€nde auf Bundesebene zu beteiligen. ⁎Ihnen ist unter Übermittlung der hierfĂŒr erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. ⁔Die angepassten QualitĂ€tsprĂŒfungs-Richtlinien bedĂŒrfen der Genehmigung des Bundesministeriums fĂŒr Gesundheit und treten zum 1. Januar 2017 in Kraft.

§ 116 Kostenregelungen

(1) Die PrĂŒfkosten bei Wirksamkeits- und WirtschaftlichkeitsprĂŒfungen nach § 79 sind als Aufwand in der nĂ€chstmöglichen VergĂŒtungsvereinbarung nach dem Achten Kapitel zu berĂŒcksichtigen; sie können auch auf mehrere VergĂŒtungszeitrĂ€ume verteilt werden.

(2) Die Kosten der Schiedsstellenentscheidung nach § 115 Abs. 3 Satz 3